Un Nuevo Emperador Para La Insuficiencia Cardiaca: EMPEROR-Reduced Trial

Un Nuevo Emperador Para La Insuficiencia Cardiaca:

EMPEROR-Reduced Trial

 

 

Autores:

COMENTADO POR: Dr. Carlos Alberto Guízar Sánchez

Cardiología Clínica / Posgrado en Insuficiencia Cardiaca y Trasplante (Royal Brompton and Harefield Hospitals, U.K.)

Adscrito a la Clinica de Insuficiencia Cardiaca, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”

Adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios, Hospital Central Sur PEMEX

ESCRITO POR: Dra. Cynthia. N. Jackson Pedroza

Residente de cardiología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

 

ANTECEDENTES

Diferentes estudios han concordado con la hipótesis en cuanto a los beneficios cardiorrenales de los fármacos inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2. El estudio EMPA-REG demostró disminución de muerte por cualquier causa en el grupo de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y alto riesgo cardiovascular que recibieron empagliflozina. El estudio DAPA-HF donde se incluyeron a pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda moderada-severa, demostró reducción en mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en el grupo tratado con dapagliflozina, independientemente de la presencia o ausencia de diabetes mellitus. En el estudio EMPEROR- REDUCED se evalúa empagliflozina en una población de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica con fracción de expulsión reducida (con o sin diabetes mellitus).

 

  • Problema (condición estudiada):

Los fármacos inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2i) disminuyen el riesgo de hospitalización en pacientes con insuficiencia cardiaca sin importar la presencia o ausencia de diabetes tipo 2.

 

  • Población:

Adultos mayores a 18 años con los siguientes antecedentes:

  1. Insuficiencia cardiaca crónica con al menos 3 meses de diagnóstico establecido, en Clase funcional de la NYHA II, III y IV y fracción de expulsión (FE) menor o igual a 40%.
  2. Adicionalmente a la FE, en ausencia de fibrilación auricular (FA), los pacientes con FE >36% y ≤40% debían tener un NT-proBNP ≥2500 pg/ml, si FE ≥31% y ≤35% un NT-proBNP ≥1000 pg/ml, si FE ≤30% un NT-proBNP ≥600 pg/ml; para aquellos con antecedente de FA, el criterio de NT-proBNP fue el doble para cada punto de corte de FE.
  3. Tratamiento medico optimo (por ejemplo: IECA, ARA, ARNI, betabloqueador, Antagonista de Receptor de Mineralocorticoide, diurético oral).
  4. Uso apropiado de dispositivos cardiacos (DAI o Resincronizador cardiaco). 5) Índice de masa corporal <45 kg/m2.

 

  • Intervención:

Empagliflozina 10 mg al día agregado a tratamiento usual de insuficiencia cardiaca.

  • Comparación:

Estudio doble ciego aleatorizado. Un grupo con tratamiento médico y un grupo placebo.

  • Objetivos:

Primario: El compuesto del tiempo hasta el primer evento de muerte cardiovascular u hospitalización adjudicada por insuficiencia cardíaca.  

Secundarios: 1) Hospitalizaciones totales por insuficiencia cardiaca (primera vez y subsecuentes). 2) Disminución en la tasa de filtrado glomerular estimada.

 

  • Número:

De un total de 7220 pacientes, se incluyeron a 3730 de los cuales 1863 pacientes fueron aleatorizados dentro del grupo de empagliflozina y 1867 pacientes en el grupo placebo.

  • Estadística:

El análisis primario se realizó con base al principio de intención a tratar. La significancia estadística en cuanto a la diferencia de objetivo primario en ambos grupos se realizó por modelo de riesgo proporcional Cox. En cuanto a los resultados, el compuesto de muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardiaca se presento en un 19.4% en el grupo de empagliflozina y en un 24.7% en el grupo placebo (HR, 0.75; 95% IC, 0.65 a 0.86; p<0.001). El total de numero en hospitalizaciones fue menor en el grupo de empagliflozina (HR, 0.70; 95% IC, 0.58 a 0.85; p<0.001) y la disminución en la tasa de filtrado glomerular ocurrió en un periodo mas lento en el grupo de empagliflozina comparado con el grupo placebo (-0.55 ml/min/1.73m2/año vs -2.28 ml/min/1.73m2/año).

  • Análisis por experto:

Los resultados del estudio EMPEROR Reduced son de gran importancia por varios motivos:

1) Establecen a la empagliflozina como un nuevo fármaco de la familia de los SGLT2i eficaz para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión reducida al reducir el riesgo compuesto de muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca. Al analizar los resultados por subgrupos, podemos observar que este beneficio es independiente a variables como sexo, edad, causa de la insuficiencia cardiaca, presencia o ausencia de diabetes, la función renal basal, así como en pacientes que ya estaban recibiendo con ARNI.

2) Se confirma el efecto nefroprotector de los SGLT2i al reducir el descenso de la tasa de filtrado glomerular en el tiempo y reafirmando la importancia de la interacción cardio-renal.

3) Estos resultados pueden ser extrapolados a los pacientes latinoamericanos ya que se tuvo una representación de esta región de mas del 30% del total de pacientes incluidos en el estudio.

4) Los datos del perfil de seguridad también son bastante buenos, ya que incluso se observo una menor cantidad de eventos adversos serios en el grupo de empagliflozina comparados con el grupo control.  Por último, los resultados de los estudios EMPEROR-Reduced como del DAPA-HF sin duda se verán reflejados en un futuro dentro de las guías de tratamiento de Insuficiencia Cardiaca al incluir a empagliflozina y dapagliflozina como medicamentos fundamentales del tratamiento.

REFERENCIAS

  1. Packer M, Butler J, Filippatos GS, et al; EMPEROR-Reduced Trial Committees and Investigators. Evaluation of the effect of sodium-glucose co-transporter 2 inhibition with empagliflozin on morbidity and mortality of patients with chronic heart failure and a reduced ejection fraction: rationale for and design of the EMPEROR-Reduced trial. Eur J Heart Fail. 2019 Oct;21(10):1270-1278. doi: 10.1002/ejhf.1536. Epub 2019 Jul 16. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2022190
  1. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28. doi: 10.1056/NEJMoa1504720. Epub 2015 Sep 17. Final del formulario
  1. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Erondu N, Shaw W, Law G, Desai M, Matthews DR; CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7):644-657. doi: 10.1056/NEJMoa1611925.
 
  1. Wiviott SP, et al. "Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes". The New England Journal of Medicine. 2019. 380(4):347-357.
  1. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al; DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008. doi: 10.1056/NEJMoa1911303. Epub 2019 Sep 19.
  1. Cannon CP, Pratley R, et al. VERTIS CV Investigators. Cardiovascular Outcomes with Ertugliflozin in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1425-1435. doi: 10.1056/NEJMoa2004967. Epub 2020 Sep 23.