Estudio RATE AF: digoxina comparado con bisoprolol para pacientes con fibrilación atrial permanente.

Estudio RATE AF: digoxina comparado con bisoprolol para pacientes con fibrilación atrial permanente.

 

AUTORES

Comentado por: Dr. Santiago Nava Townsend

Jefe del servicio de electrocardiología del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”

Escrito por: Dr. Diego Neach de la Vega

Residente de alta especialidad en electrocardiología del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”

 

ANTECEDENTES

A nivel mundial, la FA es la arritmia cardiaca más común en adultos y representa un reto para los sistemas de salud del mundo por sus asociación a incremento en morbilidad y en mortalidad global. Es por eso que el tratamiento a parte de ser integral y multidisciplinario tiene que tener metas muy específicas. (1)

La estrategia de tratamiento se basa en el ABC (Anticoagulation, Better symptom control y Cardiovascular risk factors and concomitant diseases) por sus siglas en ingles.  Gran parte del control de síntomas (letra B de la estrategia) va de la mano del control de la frecuencia cardíaca por lo que el tratamiento farmacológico es básico en estos pacientes. (2)

 

DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO

  • Problema: Evaluar el uso de digoxina comparado con bisoprolol como estrategia para control de frecuencia en el contexto de calidad de vida y síntomas de falla cardíaca en pacientes con fibrilación atrial permanente.
  • Pacientes: Pacientes mayores de 60 años con fibrilación atrial permanente y síntomas de falla cardíaca clasificados con NYHA II o mayor.
  • Intervención y comparación: Digoxina a dosis diaria de 0.0625 mg a 0.25 mg, promedio 0.161 mg día vs bisoprolol a dosis diaria de 1.25 mg a 15 mg, promedio 3.2 mg día.
  • Objetivo primario: Calidad de vida a 6 meses evaluada con la escala SF-36 PCS
  •  Población estudiada: 160 pacientes incluidos, con la inclusión del 94% en el análisis. Media de edad 76 años, 46% mujeres. Seguimiento a 6 meses para calidad de vida y 12 meses para objetivos secundarios.
  • Estadística / Resultados: No hubo diferencia significativa en el objetivo primario (calidad de vida). Sin embargo en cuanto a mejoría en síntomas de acuerdo a clasificación NYHA y escala EHRA, disminución de NT proBNP y actividades de la vida diaria la digoxina tuvo mejor rendimiento estadístico. Es de comentarse que algunos parámetros que no cumplieron significancia estadística mostraban tendencia a la digoxina como son caminata de 6 minutos y metas de frecuencia cardíaca. En cuanto efectos adversos la digoxina tuvo menor incidencia de los mismos.

 

PUNTO DE VISTA

En la fibrilación atrial, los betabloqueadores son primera línea de tratamiento para control de frecuencia y la digoxina esta considerada como segunda línea.(2) Sin embargo el beneficio de los betabloqueadores en pacientes con falla cardíaca mas fibrilación atrial no se ha demostrado e incluso han sido cuestionados.(3) Esto hace que se busquen otras estrategias farmacológicas para control de síntomas en estos pacientes. La digoxina en este contexto adquiere importancia y puede ser una buena opción para pacientes seleccionados.

 

COMENTARIO DEL EXPERTO

La fibrilación auricular en la actualidad representa un reto en el manejo por la variabilidad de escenarios en los que puede presentarse,  desde pacientes jóvenes sin aparente cardiopatía estructural en donde el manejo inicial mediante estrategias invasivas parecen ser buena estrategia como primera línea de tratamiento (4), hasta pacientes con cardiopatía avanzada, edad avanzada y/o múltiples comorbilidades en donde la combinación de terapias, invasivas y farmacológicas quedan entremezcladas de acuerdo a las características individuales de cada paciente. Tres líneas fundamentales de tratamiento son ampliamente aceptadas: Prevención antitrombótica, control de ritmo y control de frecuencia cardíaca (2). Sin embargo en cada una de estas líneas hay variantes de acuerdo a características específicas de cada individuo haciendo la elección de tratamiento en cada una de ellas al menos complejo y en algunos casos francamente confuso. Hoy día en donde la medicina basada en evidencia y el seguimiento de las guías internacionales de manejo parecieran la mejor orientación para decidir un tratamiento u otro, persisten ciertos vacíos de información en cuanto a ciertos temas (5). Uno de ellos es el control farmacológico de la frecuencia cardíaca en pacientes con fibrilación auricular permanente. Tradicionalmente los betabloqueantes han sido el fármaco de elección. Los calcioantagonistas, algunos fármacos antiarrítmicos y la digoxina forman parte de las alternativas disponibles (2). Esta última en el devenir de los años ha sufrido altas y bajas, con detractores y fieles creyentes de su utilidad, especialmente en nuestro país, sin embargo la evidencia era escasa.

En este trabajo por Kotecha D. et al para el RATE-AF team, resuelven una larga controversia (6). La digoxina no solo es útil para el control de frecuencia en el paciente con FA permanente y síntomas de ICC Clase II NYHA, sino que además parece tener beneficios en síntomas, niveles de biomarcadores y menor incidencia de efectos adversos al compararse con bisoprolol, dándonos un parámetro objetivo y solido en el cual poder basar nuestro manejo. También es de resaltar que el promedio de dosis utilizada en este fármaco es mas parecido a lo que tradicionalmente hemos enseñado en la escuela mexicana vs las dosis elevadas guiadas por niveles séricos y que al parecer no tienen buenos resultados e incluso podrían favorecer mas efectos adversos, utilizadas en otros ensayos clínicos.

 

  

 

 

REFERENCIAS

1.        Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, et al. Heart disease and stroke statistics—2020 update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2020. 139–596 p.

2.        Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020;1–126.

3.        Kotecha D, Holmes J, Krum H, Altman DG, Manzano L, Cleland JGF, et al. Efficacy of β blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: An individual-patient data meta-analysis. Lancet [Internet]. 2014;384(9961):2235–43.

4.        Andrade JG, Wells GA, Deyell MW, Bennett M, Essebag V, Champagne J, et al. Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2021;384(4):305–15.

5.        Arbelo E, Aktaa S, Bollmann A, D’Avila A, Drossart I, et al. Quality indicators for the care and outcomes of adults with atrial fibrillation. EP Eur. 2020;1–17.

6.        Kotecha D, Bunting K V., Gill SK, Mehta S, Stanbury M, Jones JC, et al. Effect of digoxin vs bisoprolol for heart rate control in atrial fibrillation on patient-reported quality of life: The RATE-AF randomized clinical trial. JAMA - J Am Med Assoc. 2020;324(24):2497–508.