Tratamiento Contemporáneo de la Tromboembolia Pulmonar

Tratamiento Contemporáneo de la Tromboembolia Pulmonar

Dr. Juan Manuel Muñoz Bravo

Residente de Cardiología Clínica

Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Dr. Rodrigo Zebadúa Torres

Cardiologo clínico, ecocardiografista

Médico adscrito del servicio de Cardioneumología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

La tromboembolia pulmonar aguda (TEP) es una patología común, que supone una de las principales causas de muerte cardiovascular a nivel mundial. En los últimos años ha disminuido la tasa de mortalidad debido al desarrollo de nuevas estrategias de diagnóstico y tratamiento oportuno;1 sin embargo, la presencia de disfunción ventricular derecha y la descompensación hemodinámica perpetúan su alta mortalidad2. La implementación de equipos de respuesta (PERT) permite el análisis de los casos complejos y toma de decisiones rápidas para brindar tratamiento personalizado y oportuno3.

Tratamiento de soporte inicial

Además del deterioro hemodinámico que tienen los pacientes con TEP, el mismatch ventilación-perfusión, el incremento del espacio muerto y el cortocircuito derecha-izquierda que se presenta en algunos pacientes, condicionan la presencia de hipoxemia con requerimiento de oxígeno suplementario indicado en pacientes con saturación arterial periférica <90%. Otras opciones de tratamiento son la administración de oxígeno por cánulas de alto flujo, ventilación mecánica no invasiva e intubación orotraqueal, estas dos últimas utilizadas con especial reserva debido a que la presión positiva puede empeorar el estado hemodinámico al comprometer el retorno venoso y por lo tanto el gasto cardiaco.

La reanimación inicial en casos de compromiso hemodinámico por falla ventricular derecha debe realizarse cuidadosamente con soluciones cristaloides (≤500ml), la reanimación agresiva es deletérea al incrementar las presiones de llenado de cavidades derechas, la interdependencia ventricular y el gasto cardiaco sistémico. En pacientes con choque cardiogénico se puede utilizar apoyo vasopresor e inotrópico con Norepinefrina (0.2-1.0 mcg/kg/min) y Dobutamina (2-20 mcg/kg/min) para mantener la perfusión tisular y mejorar la función ventricular 2-3.

Tratamiento según estratificación de riesgo

Actualmente la piedra angular en el tratamiento de los pacientes con TEP es la anticoagulación parenteral de forma inicial, ya sea con heparina de bajo peso molecular vía subcutánea o heparina no fraccionada en infusión intravenosa. La elección entre una u otra dependerá de las características del paciente (embarazo, obesidad, enfermedad renal) y la necesidad de escalar el tratamiento a una terapia de reperfusión en los pacientes que cursen con inestabilidad hemodinámica al diagnóstico o por falla al tratamiento con la terapéutica convencional.

De acuerdo con las guías de la Sociedad Europea de Cardiología4, el paciente con TEP será estratificado en riesgo alto si presenta inestabilidad hemodinámica dada por estado de paro cardiaco, choque o hipotensión persistente con presión arterial sistólica <90 mmHg o uso de vasopresores a pesar de adecuado estado hídrico, o un descenso de ≥40 mmHg por >15 minutos (no desencadenado por arritmias, infección o hipovolemia). En caso de encontrarse estable hemodinámicamente, se determinará la presencia de disfunción ventricular derecha (por ecocardiograma transtorácico o angiotomografía de tórax) y elevación de biomarcadores (Troponina I, NT proBNP) para clasificarse en riesgo intermedio-alto de contar con ambos o en riesgo intermedio-bajo si esta presente uno u otro. Aquellos pacientes que no cumplen con ninguna de las características anteriores se categorizarán en riesgo bajo.

Se debe iniciar anticoagulación parenteral si la sospecha clínica de TEP es alta y el riesgo de sangrado es bajo. Una vez que se hace el diagnóstico, los pacientes de riesgo bajo pueden ser tratados con anticoagulantes directos (NOAC) como primera línea. Debido al buen pronóstico, pueden ser contemplados para egreso temprano y tratamiento ambulatorio siempre que se garantice el apego al tratamiento, se cuente con la infraestructura necesaria en domicilio y no tenga algún otro motivo que requiera hospitalización; para corroborarlo, el clínico se puede auxiliar de escalas como Hestia y PESI. Los pacientes con riesgo intermedio-bajo deben hospitalizarse para monitoreo hemodinámico y recibir tratamiento anticoagulante vía oral o vía parenteral. Las opciones de anticoagulante incluyen NOACs, antagonistas de vitamina K (VKA), heparina de bajo peso molecular subcutánea (LMWH), heparina no fraccionada intravenosa (UFH) y fondaparinux (tabla 1). En los pacientes de riesgo intermedio se prefieren LMWH y fondaparinux antes que UFH, este último reservado para pacientes con riesgo de deterioro hemodinámico o pacientes en categoría de riesgo-alto en los que se prevé el uso de una terapia de reperfusión primaria como trombólisis sistémica, terapia dirigida por catéter o un abordaje quirúrgico con embolectomía. En los pacientes de riesgo alto el tratamiento incluye anticoagulación parenteral y terapia de reperfusión, siendo la trombólisis sistémica con alteplase la primera opción. De acuerdo con el perfil del paciente, el riesgo de sangrado y la presencia de contraindicaciones para trombólisis sistémica, existen alternativas intervencionistas como la terapia dirigida por catéter y quirúrgicas como la embolectomía.

Trombólisis sistémica

Tradicionalmente se había reservado el uso de trombólisis sistémica para pacientes con compromiso hemodinámico en categoría de riesgo alto. La justificación de esto deriva de que la disolución rápida de la carga trombótica disminuirá la sobrecarga de presiones sobre las cavidades derechas, deteniendo así la espiral de deterioro hemodinámico característica de la fisiopatología de la tromboembolia pulmonar aguda. Como se mencionó previamente, el régimen de tratamiento aprobado por la FDA (U.S. Food and Drug Administration) es la infusión de Alteplase 100mg en 2 horas. Sin embargo, varios estudios han evaluado la utilidad de la trombólisis sistémica en pacientes en categoría de riesgo intermedio-alto en los que se busca prevenir el deterioro hemodinámico que puede suponer la disfunción ventricular derecha que presenta este grupo5. El estudio PEITHO6 comparó la administración de tenecteplase seguido de anticoagulación con heparina contra el uso de heparina únicamente. El grupo de trombólisis con tenecteplase resultó en la reducción del objetivo primario de muerte por cualquier causa o deterioro hemodinámico a los 7 días. El beneficio principal de la trombólisis se observó en la reducción del colapso hemodinámico. A pesar de este beneficio, se observó un aumento en el sangrado mayor, sangrado intracraneal y sangrado extracraneal, principalmente en la población mayor a 75 años. Debido al riesgo de sangrado que supone el uso de la trombólisis sistémica se han explorado alternativas con dosis reducida de trombolíticos. El estudio MOPETT7 evaluó la administración de alteplase en “dosis segura” (50mg en pacientes con peso de 50kg o mayor y 0.5mg/kg en pacientes con peso menor a 50kg) junto con heparina comparado con anticoagulación con heparina únicamente, con seguimiento a 28 meses. El grupo de dosis reducida presentó menor incidencia de hipertensión pulmonar, menor recurrencia de TEP y mortalidad, sin diferencias en el riesgo hemorrágico. Sin embargo, este estudio incluyó pacientes con TEP “moderada” dado por la extensión de los hallazgos por angiografía, la muestra fue pequeña y pocos pacientes presentaban disfunción ventricular. Un estudio retrospectivo encontró que los pacientes tratados con dosis medias de alteplase (50mg) tenían tasas similares de mortalidad y sangrado, pero con mayor tendencia a escalar el tratamiento con una segunda trombólisis o terapia dirigida por catéter8. Debido a la falta de evidencia con poder estadístico significativo en la eficacia y seguridad de dosis reducidas de trombolítico, no se ha podido emitir una recomendación general para su uso. Sin embargo, actualmente se puede utilizar la trombólisis sistémica en pacientes hemodinámicamente estables con disfunción ventricular importante con el objetivo de evitar el deterioro hemodinámico, siempre que el riesgo de sangrado no sea elevado ni presenten contraindicaciones absolutas (sangrado activo, sangrado intracraneal previo, EVC isquémico en los últimos 3 meses, sospecha de disección aórtica, cirugía de columna o SNC reciente, trauma craneoencefálico o facial reciente).

Terapia dirigida por catéter

Si bien la terapia dirigida por catéter (TDC) se reservaba previamente a los casos refractarios a la trombólisis sistémica o con deterioro hemodinámico ulterior, hoy en día se ha estudiado su utilidad como terapia inicial en pacientes de riesgo intermedio-alto y alto, principalmente en aquellos pacientes con perfil de riesgo de sangrado elevado. La TDC comprende dos categorías: la trombólisis dirigida por catéter y la embolectomía dirigida por catéter9. La primera facilita la administración de trombolítico directamente en la circulación pulmonar, utilizando una dosis menor (aproximadamente una cuarta parte de la dosis utilizada en la trombólisis sistémica), pero en contacto con una mayor área efectiva de trombo sin pasar por la circulación sistémica ni regiones no obstruidas, y con esto, disminuir el riesgo teórico de sangrado. La trombólisis asistida por ultrasonido utiliza ondas de alta frecuencia y baja intensidad para separar los filamentos de fibrina y asegurar mayor acceso de trombolítico. Por otro lado, la embolectomía dirigida por catéter utiliza distintos métodos mecánicos para ayudar a disolver la carga trombótica que van desde la fragmentación con catéter pigtail, la fragmentación reolítica con dispositivo Angiojet, hasta el uso de dispositivos de succión como los sistemas Angiovac, Penumbra y Flowtriever10. Cabe mencionar que el uso aislado de dispositivos de fragmentación puede mejorar de forma parcial la obstrucción de ramas principales, pero con el riesgo de embolización distal resultando en aumento de las resistencias vasculares pulmonares y mayor deterioro hemodinámico. Actualmente se han realizado diversos estudios para evaluar la eficacia de las opciones de tratamiento antes mencionadas. En un análisis retrospectivo realizado en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez11, se incluyeron pacientes tratados con terapia dirigida por catéter en los que la trombólisis sistémica fue fallida, tenían alto riesgo de sangrado o contraindicación para trombólisis. Se realizó fragmentación de trombo o aspiración, ya sea con o sin trombólisis in situ. En estos pacientes se observó mejoría en la función ventricular derecha en los primeros 6 meses de seguimiento. En cuanto a la trombólisis facilitada por ultrasonido hay 3 estudios relevantes. En el estudio ULTIMA12 se observó una mejoría en la relación VD/VI en las primeras 24 horas, así como disminución de las presiones de la arteria pulmonar de pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto, comparado con el grupo de anticoagulación. Sin embargo, no hubo diferencia a los 90 días en mortalidad ni en la relación VD/VI. El estudio SEATTLE II13 se estudiaron pacientes de riesgo intermedio-alto y riesgo alto tratados con el sistema EKOSonic. En estos pacientes la relación VD/VI disminuyó 25% en las primeras 48 horas y la presión media de la arteria pulmonar (mPAP) en 30%. Hubo una tasa de sangrado mayor de 10%, sin ningún evento de sangrado intracraneal. Los eventos de sangrado se reportaron más en los pacientes de categoría de riesgo alto. En el estudio OPTALSYE-PE14 se aplicó la terapia facilitada por ultrasonido en pacientes de riesgo intermedio en 4 esquemas de infusión de alteplase diferentes (8mg en 2 horas, 8mg en 4 horas, 12mg en 6 horas, 24mg en 6 horas), demostrando reducción de la relación VD/VI en las primeras 48 horas comparado con un esquema de 24mg en 12 a 24 horas, así como mejoría en la función ventricular derecha y calidad de vida en el seguimiento a 1 año. A pesar de la información generada con estos estudios, aún no se han generado recomendaciones generalizadas debido a la heterogeneidad en el diseño de los estudios. Hasta el momento no se ha concluido un estudio que compare la trombólisis facilitada con ultrasonido contra la fragmentación mecánica con trombólisis in situ convencional. El estudio SUNSET sPE evaluará esta área de oportunidad (NCT02758574).

Embolectomía quirúrgica

El abordaje quirúrgico como terapia de reperfusión en TEP se reserva actualmente para pacientes de categoría de riesgo alto e intermedio-alto con factores de riesgo de deterioro clínico con contraindicaciones o falla a primeras líneas de tratamiento como trombólisis sistémica o terapia dirigida por catéter y compromiso hemodinámico persistente. Keeling et al., realizaron un análisis retrospectivo de pacientes tratados con embolectomía a lo largo de 16 años, incluyendo pacientes previamente clasificados como tromboembolia masiva y submasiva15. En este estudio los pacientes tuvieron mejoría inmediata en la velocidad de regurgitación tricuspídea (VRT) y en las presiones del ventrículo derecho. En el seguimiento a 30 meses se observó que la mejoría en la función ventricular fue persistente, con VRT 2.4 ± 1.4 m/s. Además de demostrar su eficacia como opción de tratamiento, se ha comparado la embolectomía con la trombólisis sistémica. En un análisis retrospectivo realizado por Lee et al., 88% de los pacientes fueron tratados con trombólisis sistémica, mientras que a 12% se les realizó embolectomía quirúrgica16. En este estudio se encontró que no existía diferencia significativa en la mortalidad a 30 días (15.2% contra 13.2%, respectivamente). Además, los pacientes tratados con trombólisis presentaron más eventos de EVC y necesidad de reintervención a 30 días, pero menor riesgo de sangrado mayor comparado con la cirugía. En el análisis a 5 años no hubo diferencias en la supervivencia. Sin embargo, después de este periodo de tiempo, se encontró mayor tasa de recurrencia de TEP con requerimiento de hospitalización en el grupo de trombólisis. Los autores resaltan que la diferencia en la tasa de recurrencia se puede deber a que la trombólisis sistémica reduce la carga trombótica de forma lenta e incompleta, aumentando el riesgo tromboembolia pulmonar crónica por la presencia de trombo residual. Considerando la evidencia actual, las últimas guías europeas recomiendan el tratamiento quirúrgico con nivel I - C para pacientes de riesgo alto y nivel IIa - C para riesgo intermedio-alto. Otras indicaciones de embolectomía son la presencia de trombo en ventrículo derecho, especialmente trombos de gran tamaño y trombo en tránsito a través de un foramen oval permeable17.

Conclusión

La tromboembolia pulmonar aguda es una enfermedad altamente prevalente y con alta tasa de mortalidad. Actualmente, el tratamiento de la TEP aguda se basa en la estratificación de riesgo al diagnóstico, siendo el grupo con riesgo intermedio alto el de mayor dificultad para la toma de decisiones. La edad mayor de 75 años, el riesgo hemorrágico y los factores de deterioro clínico inminentes permiten considerar estrategias de reperfusión en este grupo de pacientes. A su vez, el desarrollo de grupos multidisciplinarios (PERT) que incluyan cardiólogos con especialidad en medicina de urgencias y circulación pulmonar, cardiólogos ecocardiografistas y hemodinamistas, así como médicos radiólogos, permitirá el diagnóstico y tratamiento oportuno, con menores tasas de complicaciones hemorrágicas y tromboembolia pulmonar crónica y por lo tanto, de mortalidad.

Referencias

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Gráficos

Figura 1. Algoritmo de tratamiento de tromboembolia pulmonar. SBP: Presión arterial sistólica. CT: Angiotomografía de tórax. TTE: Ecocardiograma transtorácico. TnI: Troponina I. BNP: Péptido Natriurético Cerebral. VD: Ventrículo derecho. Adaptado de Rivera-Lebron, B., Rali, P., & Tapson, V. (2021). The PERT Concept. Chest, 159(1), 347-355.