La intervención coronaria percutánea iguala a la cirugía de revascularización coronaria en enfermedad de tronco coronario

La intervención coronaria percutánea iguala a la cirugía de revascularización coronaria

en enfermedad de tronco coronario.

Autores:

  1. Dr. Eric Norberto Cuevas Medina R4 de Cardiología intervencionista

  2. Dr. Yigal Piña Reyna Médico Adscrito del departamento de hemodinámica

Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

El tratamiento óptimo de revascularización en pacientes con enfermedad de tronco coronario (ETC) es controversial. La cirugía de revascularización coronaria (CRVC) ha sido tradicionalmente el estándar de referencia para la resolución de estas lesiones coronarias; sin embargo, la intervención coronaria percutánea (ICP) es una alternativa cada vez más frecuente, como consecuencia de la innovación tecnológica y el perfeccionamiento de la técnica. En los últimos años han surgido múltiples registros, ensayos clínicos y metanálisis que han comparado estas dos opciones de revascularización.

Uno de los ensayos clínicos pioneros que examinó este tema a largo plazo fue el análisis de subgrupos del estudio SYNTAX, donde se demostró que a 5 años no existe diferencia entre eventos adversos cardíacos y cerebrovasculares mayores entre los pacientes sometidos a CRVC y a ICP con stents liberadores de paclitaxel Express TAXUS1. La ICP presentó una tasa menor de eventos cerebrovasculares (EVC) (1.5% vs 4.3%; hazard ratio, 0.33, p=0.03), pero una mayor tasa de re-revascularización en comparación con la CRVC (26.7% vs 15.5%; hazard ratio, 1.82, p<0.01). Posteriormente en el estudio EXCEL, se compararon estos dos grupos en 1905 pacientes con ETC significativa con score de Syntax <32. En el grupo de ICP se usaron stents liberadores de fármaco de nueva generación (liberadores de cobalto-cromo everolimus a base de fluoropolímero XIENCE, Abbott Vascular). A los 3 años de seguimiento los desenlaces primarios para el compuesto de muerte, EVC e infarto ocurrieron con frecuencia similar en ambos grupos (14.7 vs 15.4%; HR 1.00, p= 0.98)2. Por el contrario, en el estudio NOBLE, que comparó de igual forma CRVC con ICP usando stents liberadores de fármaco de primera generación (liberadores de biolimus Biomatrix Flex, Biosensors, Morges, Switzerland) en 1201 pacientes aleatorizados con ETC significativa y Syntax score promedio de 23, se demostró que la ICP fue asociada a desenlaces clínicos inferiores en el seguimiento a 5 años comparada con la CRVC. La mortalidad fue similar en ambos grupos, pero los pacientes tratados con ICP presentaron mayores tasas de infarto (8% vs 3%, HR 2.99, p=0.0002) y revascularización repetida (17% vs 10%, HR 1.73, p=0.0009)3. Finalmente en un meta-análisis reciente (Yousif Ahmad et al, 2020) donde se incluyeron los estudios SYNTAX, EXCEL, NOBLE y otros como el PRECOMBAT se encontró que la mortalidad a largo plazo en pacientes con Syntax score intermedio (rango 20.6-29.6 en el grupo de ICP y de 20.5 a 30.2 en el grupo de CRVC) es similar entre ambos grupos; tampoco existieron diferencias en EVC e infarto; sin embargo, la re-revascularización fue mayor en el grupo de ICP comparada con CRVC4.

La evidencia disponible hasta el momento sugiere resultados equivalentes de seguridad en el compuesto de muerte, infarto del miocardio y EVC a los 5 años de seguimiento con ICP y CRVC. En el grupo de la ICP se observó además un beneficio temprano en infarto y EVC peri-procedimiento, aunque a largo plazo existió un riesgo más alto de presentar infarto del miocardio espontáneo y necesidad de re-revascularización comparada con la CRVC. Estos resultados sugieren que ambos tratamientos son opciones válidas y que pueden ser bastante útiles para la toma de decisiones entre cardiólogos, cirujanos y los pacientes que presentan ETC, haciendo más amplia y flexible la elección de tratamiento que más beneficie al perfil del paciente.

Conclusión y comentario de experto:

Desde los inicios de la angioplastia coronaria la enfermedad del tronco común se ha reconocido como la lesión con mayor impacto en el pronóstico a corto y largo plazo en los pacientes isquémicos. Las lesiones del tronco común pueden ser ostiales, del cuerpo y con mucha frecuencia distales involucrando la bifurcación entre la descendente anterior y la circunfleja. Además, es posible que se combine con enfermedad de otros vasos, así tenemos que puede ser una lesión aislada u ocurrir en combinación con 1, 2 ó 3 vasos. La edad, diabetes mellitus y la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo son las variables clínicas más importantes a ponderar para elegir el tipo de revascularización que sea más conveniente en términos de seguridad y eficacia (a corto, mediano y sobre todo a largo plazo) para un paciente en particular. También se debe considerar el riesgo hemorrágico con el uso a largo plazo de doble esquema de antiplaquetarios, la posibilidad de requerir anticoagulantes y la función renal siempre merece ser considerada; finalmente debe ser imperativo que en la elección del tipo de revascularización participe el paciente.

En los pacientes con enfermedad del tronco común el médico debe individualizar su decisión haciendo uso de las escalas que evalúan la complejidad anatómica, el riesgo quirúrgico de acuerdo a la morbilidad asociada y considerar las expectativas del paciente. En caso de elegir la opción percutánea idealmente se deben utilizar stents liberadores de fármaco de segunda generación y realizar una ICP guiada y optimizada por imagen intravascular, con las técnicas que mejores resultados han ofrecido en tronco distal; y en los pacientes en quienes se consideró la opción quirúrgica se debe empujar, siempre que sea posible, a la revascularización arterial completa con el uso de doble mamaria.

Referencias:

  1. Marie-Claude Morice, MD; Patrick W. Serruys, MD, PhD; A. Pieter Kappetein, MD, Ph et al. Five-Year Outcomes in Patients With Left Main Disease Treated With Either Percutaneous Coronary Intervention or Coronary Artery Bypass Grafting in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With Taxus and Cardiac Surgery Trial. Circulation. 2014;129:2388-2394.

  2. G.W. Stone, A.P. Kappetein, J.F. Sabik, S.J. Pocock, M.-C. Morice, J. Puskas, D.E. Kandzari et al. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N Engl J Med 2019;381:1820-30.

  3. Niels R Holm, Timo Mäkikallio, M Mitchell Lindsay, Mark S Spence, Andrejs Erglis, Ian B A Menown et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in the treatment of unprotected left main stenosis: updated 5-year outcomes from the randomised, non-inferiority NOBLE trial. The Lancet. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32972-1

  4. Yousif Ahmad, James P. Howard, Ahran D. Arnold et al. Mortality after drug-eluting stents vs. coronary artery bypass grafting for left main coronary artery disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. European Society of Cardiology. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa318)