ISCHEMIA TRIAL: de la A a la Z.

ISCHEMIA TRIAL: de la A a la Z.

Barrera-Basilio Sergio1, Arias-Sánchez Eduardo A2.

1 Cardiología clínica. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.

2 Subjefe del Departamento de Cardiología Intervencionista. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.

Antecedentes

El objetivo principal del tratamiento en pacientes con síndromes coronarios crónicos (SCC) consiste en mejorar el pronóstico y la calidad de vida. Diversos estudios1,2 han buscado abordar la mejor estrategia de tratamiento, algunos sugieren una estrategia invasiva mediante revascularización (intervención coronaria percutánea [ICP] o cirugía de revascularización cardiaca [CRVC]), y otros prefieren una estrategia conservadora con tratamiento médico.

Descripción del estudio

El ensayo clínico ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches) fue un estudio aleatorizado, multicéntrico, que comenzó en el 20123. Se incluyeron 5,179 pacientes con evidencia de isquemia moderada a grave por imagen. La isquemia tuvo que demostrarse mediante estudios de estrés (principalmente SPECT) o pruebas de esfuerzo sin imágenes (mediante criterios de equivalencia de severidad especificados en el estudio). Los pacientes fueron asignados de forma aleatoria a una estrategia invasiva inicial (ICP o CRVC más tratamiento médico óptimo [TMO]) o a una estrategia conservadora (solo TMO). Los pacientes que fueron asignados a la estrategia invasiva debían someterse a una angiografía dentro de los 30 días posteriores a la aleatorización y a la revascularización completa de todos los territorios isquémicos si fuese posible. El desenlace primario incluyó el resultado compuesto de muerte cardiovascular, infarto no fatal, hospitalización por angina inestable, hospitalización por insuficiencia cardiaca y paro cardiaco reanimado. Los desenlaces secundarios fueron una combinación de muerte por causas cardiovasculares, infarto del miocardio y nivel de calidad de vida con respecto a la gravedad de angina. Se excluyeron aquellos pacientes con características de alto riesgo, como aquellos con síndromes coronarios agudos recientes (<2 meses), tasa de filtración glomerular estimada <30 ml/min/1.73m2, estenosis del tronco coronario izquierdo no protegido con >50% por tomografía computarizada coronaria, fracción de eyección del ventrículo izquierdo <35%, clase funcional grado III o IV de la New York Heart Association y angina inaceptable o persistente a pesar de TMO.

Tras una mediana de seguimiento de 3.2 años, 2,588 pacientes fueron aleatorizados a la estrategia invasiva mientras que 2,591 pacientes lo fueron a la estrategia conservadora. Se registraron 318 desenlaces primarios en el grupo de pacientes con estrategia invasiva y 352 en el grupo con estrategia conservadora. A los 6 meses, la tasa acumulada de eventos estimada fue del 5.3% en el grupo de estrategia invasiva y de 3.4% en el grupo de estrategia conservadora (con una diferencia de 1.9 puntos porcentuales; IC del 95%; 0.8 a 3.0). A los 5 años, la tasa acumulada de eventos estimada fue del 16.4% en el grupo de estrategia invasiva y del 18.2% en el grupo de estrategia conservadora (diferencia, −1.8 puntos porcentuales; IC del 95%, −4.7 a 1.0).

Punto de vista

Los resultados del estudio mostraron que una estrategia invasiva inicial no redujo significativamente las tasas de los desenlaces compuestos primarios o secundarios entre los pacientes con SCC con isquemia moderada a grave demostrada en las pruebas de esfuerzo. Estos resultados concuerdan con la evidencia previamente publicada; sin embargo, los resultados cambiaron de acuerdo a la definición de infarto empleada. El infarto del miocardio (IM) en ambos grupos presentó un comportamiento particular; en el grupo de pacientes con estrategia invasiva hubo una tasa más alta de eventos cardiovasculares no significativos durante el primer año de seguimiento debido a una mayor incidencia de IM durante el procedimiento. En el grupo de estrategia conservadora, hubo una tasa más alta de eventos cardiovasculares tardíos no significativos debido a una mayor incidencia de IM no relacionado con el procedimiento. Por estudios previos, sabemos que el IM relacionado con el procedimiento se asocia a mayor morbilidad y mortalidad durante el primer año, sin embargo, existe falta de información relacionada con procedimientos quirúrgicos y percutáneos invasivos específicos por lo que es inútil tratar de interpretar la relevancia del IM de procedimiento temprano dentro del grupo de estrategia invasiva.

Si tomamos en cuenta los eventos cardiovasculares tardíos comparados con el IM no relacionado con el procedimiento, después del segundo año, el grupo de estrategia conservadora tuvo un aumento mayor y sostenido en la incidencia de IM, sin reflejar un aumento en la mortalidad. Un metaanálisis reciente (que incluyó pacientes del ISCHEMIA) mostró una reducción significativa en la incidencia del IM tardío no relacionado a revascularización a expensas de un aumento en el IM temprano; demostrando los beneficios de la revascularización en los síndromes coronarios crónicos.

Conclusión y comentario del experto

¿Qué enseñanzas nos deja el estudio ISCHEMIA?, ¿Cómo podemos aplicar sus resultados a nuestra práctica clínica diaria?

Muchos años nos hemos preguntado cuál es la mejor estrategia para tratar a los pacientes con síndromes coronarios crónicos: ¿Revascularizarlos (percutánea o quirúrgicamente) o mantenerlos con tratamiento médico óptimo? La respuesta no es sencilla ya que cada paciente es diferente. La palabra clave desde nuestra perspectiva es individualizar. El estudio ISCHEMIA, el más grande hasta el día de hoy, resuelve parte de esta disyuntiva al mostrar que un tipo específico de pacientes con síndromes coronarios crónicos (bajo riesgo con pocos síntomas e isquemia inducible moderada o severa) tienen una incidencia similar de muerte CV e infarto del miocardio con ambas modalidades de tratamiento. Sin embargo, no hay que perder de vista que la curva de incidencia de infarto del miocardio “espontáneo” se fue separando progresivamente a partir del segundo año lo que hace obligatorio prolongar el seguimiento de los pacientes para definir si con el tiempo la balanza se inclina hacia una estrategia de revascularización. Definitivamente debemos cambiar el paradigma de tratamiento en SCC’s y enfocar la decisión de tratamiento en el paciente y no en la imagen cardiovascular. El riesgo y la sintomatología del paciente deben ser el eje sobre el cual se fundamentan todas las decisiones. Es por lo anterior que proponemos los siguientes puntos para incorporar a la práctica clínica los resultados del estudio ISCHEMIA.

Tabla 1. Enfoque propuesto para incorporar los resultados del ensayo ISCHEMIA en la clínica diaria.

1. Grado de Angina	Determinar el perfil clínico y riesgo de los pacientes con SCC. Abordaje enfocado en el paciente y no en la imagen. Solicitar estudios inductores de isquemia solo cuando el paciente curse con síntomas por lo menos moderados. Seguimiento cercano si el paciente tiene pocos síntomas, pero es de alto riesgo.
2. Angiotomografía de coronarias	Util como modalidad de imagen inicial para descartar enfermedad del tronco de la coronaria izquierda. (Pacientes con gran discrepancia entre síntomas y grado de isquemia por imagen)
3. Paciente ISCHEMIA clásico (Bajo riesgo, síntomas leves con isquemia inducible moderada o severa)	Es razonable iniciar con TMO y seguimiento periódico. Tener en cuenta que hay un 20% de probabilidades de requerir revascularización debido a progresión de síntomas, no-adherencia a tratamiento o infarto del miocardio. Igualmente, razonable ofrecer revascularización inicial ya que no se encontraron diferencias significativas en muerte CV o IAM entre ambos grupos y no hay evidencia contundente sobre los efectos a largo plazo del infarto peri procedimiento.
4. Paciente ISCHEMIA con sintomatología moderada/severa	La revascularización (ICP o CRVC) ha demostrado un efecto significativo en la reducción de síntomas y calidad de vida en comparación con el TMO de acuerdo a un subestudio del estudio ISCHEMIA.
5. Pacientes de alto riesgo (no incluidos en el estudio ISCHEMIA)	Revascularizar a los pacientes con: estenosis significativa del TCI, enfermedad coronaria multivascular, clase funcional III/IV de la NYHA, fracción de expulsión del VI <35% con miocardio viable o altamente sintomáticos a pesar de TMO. Lo anterior ha demostrado mejorar la sobrevida y síntomas de acuerdo con las guías actuales.
6. Fisiología e imagen intracoronaria.	Promover el cambio del paradigma de revascularización basada en la imagen angiográfica hacia una revascularización basada en fisiología e imagen intracoronaria con el fin de obtener una revascularización completa en todos los pacientes.

SCC: Síndrome coronario crónico. TMO: Tratamiento médico óptimo. CV: Cardiovascular. IAM: Infarto agudo del Miocardio. ICP: Intervención coronaria percutánea. CRVC: Cirugía de revascularización coronaria. TCI: Tronco coronario izquierdo. VI: Ventrículo izquierdo.

Referencias

1. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503–16. https://doi.org/10.1056/ NEJMoa070829; PMID: 17387127.

2. Dagenais GR, Lu J, Faxon DP, et al. Effects of optimal medical treatment with or without coronary revascularization on angina and subsequent revascularizations in patients with type 2 diabetes mellitus and stable ischemic heart disease. Circulation 2011;123:1492–500. https://doi.org/10.1161/ CIRCULATIONAHA.110.978247; PMID: 21444887.

3. Maron DJ, Hochman HR, Reynolds S, et al. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med 2020;382:1395–407. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1915922; PMID: 32227755.

4. Arias EA et al. “ISCHEMIA Trial and the Significance of MI.” Interventional Cardiology (London, England) vol. 15 e14. 22 Oct. 2020, doi:10.15420/icr.2020.15.

5. Bangalore S, Maron D, Stone G, et al. Routine revascularization versus initial medical therapy for stable ischemic heart disease: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Circulation 2020;142:841–57. https://doi.org/10.1161/ CIRCULATIONAHA.120.048194; PMID: 32794407.