Control de frecuencia o control de ritmo en pacientes con diagnóstico reciente de Fibrilación auricular: Enseñanzas del estudio EAST – AFNET.

Control de frecuencia o control de ritmo en pacientes con diagnóstico reciente de Fibrilación auricular:

Enseñanzas del estudio EAST – AFNET.

 

Dr. Jorge Carrillo Vega – Residente de Cardiología Clínica.

Dr. Ángel Cueva Parra – Residente de Electrofisiología.

Dr. Santiago Nava Townsend – Jefe del Departamento de Electrofisiología.

 

INTRODUCCION

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca sostenida más común en adultos a nivel mundial con una prevalencia global de 2 a 4%, en nuestro país la prevalencia es entre 600 a 699 por cada 100 000 habitantes. La incidencia de esta enfermedad se incrementa conforme avanza la edad, siendo esta más prevalente en mayores de 65 años [1].

La FA se asocia a varios desenlaces cardiovasculares desfavorables, especialmente al desarrollo de enfermedad cardioembólica cerebral, a la aparición de insuficiencia cardiaca o progresión de la misma. Estos desenlaces disminuyen la calidad de vida y aumentan la morbimortalidad de los pacientes.

Acorde a la guía de la Sociedad Europea de Cardiología, publicada en el año 2020, el tratamiento integrado de esta enfermedad se basa en 3 pilares conocidos como ABC por sus siglas en inglés: A de Anticoagulación, B de “Better Symptom Management” o control de síntomas y C de optimización Cardiovascular [2]. El propósito de esta revisión se enfoca en el pilar B, analizaremos el beneficio del control precoz del ritmo y el impacto del estudio EAST-AFNET 4 [3].

Problema

En el año 2002, el estudio AFFIRM comparó la estrategia de control del ritmo vs. el control de frecuencia en pacientes con FA, sin encontrar diferencias con respecto a la mortalidad a los 5 años de seguimiento [4]. Estos hallazgos fueron replicados en un metaanálisis de 5 estudios, publicado en el 2005 [5]. En la última década avances como la aparición de la Dronedarona y el advenimiento de la ablación con catéter han aumentado el arsenal terapéutico con el que se cuenta para el control y el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con FA. El estudio EAST AFNET (Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial) propone investigar si una estrategia de control del ritmo temprana (que puede incluir ablación) mejoraría los desenlaces cardiovasculares en comparación comparados con el tratamiento estándar, en pacientes con diagnóstico reciente de FA.

Pacientes

Se incluyeron pacientes a quienes se les diagnosticó FA en los 12 meses previos al reclutamiento, se incluyeron adultos mayores de 75 años con antecedente de ataques isquémicos transitorios o eventos cardioembólicos cerebrales o bien, pacientes que cumplieran 2 o más de los siguientes criterios: Edad mayor a 65 años, sexo femenino, insuficiencia cardiaca, hipertensión, diabetes mellitus, aterosclerosis coronaria grave, enfermedad renal crónica estadio 3 o 4 o hipertrofia ventricular izquierda (grosor septal diastólico >15 mm).

Intervención y comparación

Además de recibir anticoagulación y de fármacos para el control de frecuencia recomendado por las guías, los pacientes se aleatorizaron en una proporción 1:1 para recibir una estrategia de control de ritmo temprano o continuar el tratamiento estandarizado. En el grupo de intervención se iniciaron medicamentos para control de ritmo y, en algunos casos se realizó ablación de manera temprana. Se les indicó a los pacientes enviar 2 veces por semana trazos electrocardiográficos de una sola derivación y, en caso de tener un trazo con evidencia de recurrencia de FA, se les citaba para ajustar el tratamiento. En el grupo control se dio tratamiento con fármacos para el control de la frecuencia y posteriormente se inició tratamiento para control de ritmo únicamente en aquellos pacientes con FA descontrolada sintomática.

 

Objetivo primario

El primer objetivo primario fue el compuesto de muerte cardiovascular, enfermedad cardioembólica cerebral (ya sea isquémica o hemorrágica) y hospitalización por insuficiencia cardiaca o síndrome coronario agudo. Se estudió un segundo objetivo primario que fue el número de noches de hospitalización por año.

Población

Se aleatorizaron un total de 2,789 pacientes de 11 pases europeos, 1,395 pacientes en el grupo de intervención y 1,394 en el grupo control. Todos los pacientes tuvieron un seguimiento de al menos 2 años, el tiempo promedio de seguimiento fue de 5 años. Se realizaron citas telefónicas cada 6 meses y citas presenciales al año y a los 2 años. La edad media de ambos grupos fue de 70 años, el 46% fueron mujeres. El 26% de los pacientes tenían FA persistente, 36% FA paroxística y el 38% se aleatorizaron después de un primer episodio.

El 30% de los pacientes se encontraba asintomático, alrededor del 11% habían presentado un AIT o EVC, 28% tenían insuficiencia cardiaca con FEVI < 50% en clase funcional II. 44% tenían enfermedad valvular y 40% tenían por lo menos un intento de cardioversión previa.

Resultados

El compuesto primario ocurrió en 249 pacientes en el grupo de intervención, mientras que el grupo control ocurrió en 316 pacientes (HR 0.79, IC95% 0.66-0.94; p = 0.005). No hubo diferencias significativas entre el número de noches de hospitalización, con un promedio de 5 días en ambos grupos. Mas del 70% de los pacientes de ambos grupos se mantuvo asintomático a lo largo de 2 años.

Punto de vista

Los avances que se han tenido en el tratamiento de la FA, el mejor entendimiento de su fisiopatología y el mejor control de otros factores de riesgo cardiovasculares han permitido que la estrategia de control de ritmo sea más exitosa en pacientes seleccionados. El retorno y mantenimiento del ritmo sinusal conlleva beneficios que han sido demostrado en el estudio EAST-AFNET, a pesar de sus limitaciones (ser un estudio abierto con una tasa significativa de pérdida de seguimiento).

Los autores sugieren que, mientras los estudios anteriores no mostraban diferencias en los desenlaces cardiovasculares entre la estrategia de control del ritmo y control de frecuencia, el inicio temprano de la terapia antiarrítmica farmacológica, y el realizar precozmente la ablación podrían ser las intervenciones angulares capaces de cambiar el desenlace de los pacientes con diagnóstico reciente de FA.

 

Comentario del experto

No existe duda que ritmo sinusal es mejor que fibrilación auricular, sin embargo, sabemos la complejidad que implica el control de ritmo. Cualquier estrategia que comparara de manera absoluta control de ritmo vs control de frecuencia implicaría tener 100% de éxito en el control de ritmo, lo cual esta aun hoy día lejos de lograrse. Sin embargo, hoy día los dos métodos de intervención utilizados para control de ritmo en fibrilación atrial (Crioablación de venas pulmonares y ablación circunferencial con catéter) con la última tecnología disponible, tienen tasas de éxito en fibrilación atrial paroxística de reciente inicio, arriba de 80%, muy superior a cualquier fármaco. ^6,7

Cualquiera de estas técnicas llevadas a cabo de forma temprana y en pacientes con menor remodelado atrial pueden alcanzar tasas de éxito del 90%. El mensaje es claro, no esperar al remodelado, evitar la evolución del sustrato arritmogénico y tratar el foco disparador lograra los mejores resultados.

Luego entonces como profesionales de la cardiología debemos dirigir nuestros esfuerzos a la detección temprana y a su tratamiento.

Hoy en día contamos con tecnología al alcance de la gran mayoría (relojes inteligentes, teléfonos inteligentes) que nos permiten un monitoreo de los parámetros vitales con enorme exactitud y pueden detectar FA con especificidades arriba del 90%, esto nos permitiría en población de riesgo la detección temprana, con un alto nivel de confianza y dirigir nuestros esfuerzos de intervención en aquellos que se beneficiarían más. ^9,8,10,11

El futuro traerá opciones aún más asombrosas. La tecnología de inteligencia artificial avanza de forma vertiginosa, existiendo ya, formas de predecir FA analizando un electrocardiograma en ritmo sinusal. ¹²

¿Será que podremos llegar en breve a la verdadera prevención de la enfermedad?

 

Referencias:

1. Benjamin EJ, et al. Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics  2019 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2019;139:e56e528.
2. Hindricks, G., et al. ESC Scientific Document Group (2021). 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. European heart journal, 42(5), 373–498.
3. Kirchhof, P., et al. EAST-AFNET 4 Trial Investigators (2020). Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. New Eng J Med, 383(14), 1305–1316
4. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33.
5. de Denus S, Sanoski CA, Carlsson J, Opolski G, Spinler SA. Rate vs rhythm control in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis. Arch Intern Med 2005;165:258-62.
6. Wazni OM, Dandamudi G, Sood N, Hoyt R, Tyler J, Durrani S, et al; STOP AF First Trial Investigators. Cryoballoon Ablation as Initial Therapy for Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2021;384(4):316-324. doi: 10.1056/NEJMoa2029554.
7. Phlips T, Taghji P, El Haddad M, Wolf M, Knecht S, Vandekerckhove Y, Tavernier R, Duytschaever M. Improving procedural and one-year outcome after contact force-guided pulmonary vein isolation: the role of interlesion distance, ablation index, and contact force variability in the 'CLOSE'-protocol. Europace. 2018;20(FI_3):f419-f427. doi: 10.1093/europace/eux376.
8. Guo Y, Wang H, Zhang H, Liu T, Liang Z, Xia Y, et al; MAFA II Investigators. Mobile Photoplethysmographic Technology to Detect Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2019;74(19):2365-2375. doi: 10.1016/j.jacc.2019.08.019.
9. Perez MV, Mahaffey KW, Hedlin H, Rumsfeld JS, Garcia A, Ferris T, et al; Apple Heart Study Investigators. Large-Scale Assessment of a Smartwatch to Identify Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2019 Nov 14;381(20):1909-1917. doi: 10.1056/NEJMoa1901183.
10. Brasier N, Raichle CJ, Dörr M, Becke A, Nohturfft V, Weber S, et al. Detection of atrial fibrillation with a smartphone camera: first prospective, international, two-centre, clinical validation study (DETECT AF PRO). Europace. 2019 Jan 1;21(1):41-47. doi: 10.1093/europace/euy176.
11. Osca Asensi J, Izquierdo de Francisco MT, Cano Pérez O, Sancho Tello de Carranza MJ, Alberola Rubio J, Planells Palop C, et al. Estudio RITHMI, capacidad diagnóstica de un monitor de ritmo cardiaco para la detección automática de fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol 2022. Artículo en prensa.
12. Hirota N, Suzuki S, Arita T, Yagi N, Otsuka T, Kishi M, et al. Prediction of current and new development of atrial fibrillation on electrocardiogram with sinus rhythm in patients without structural heart disease. Int J Cardiol. 2021;327:93-99. doi: 10.1016/j.ijcard.2020.11.012.