Anticoagulantes directos en él síndrome antifosfolípidos (SAF)

Anticoagulantes directos en él síndrome antifosfolípidos (SAF)

 

Autores:

Solorzano-Flores Sinthia, Residente de Reumatología

Bermudez-Benitez Elyzabeth, Residente de Reumatología

Vargas Guerrero Angélica, Médico adscrito. Departamento de Reumatología.

 

Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

 

El síndrome antifosfolípidos (SAF) es la trombofilia adquirida más común. Los antagonistas de vitamina K (aVK) son el tratamiento anticoagulante estándar a largo plazo en estos pacientes. (1)  Los aVK tardan varios días en actuar, tienen una estrecha ventana terapéutica, múltiples interacciones farmacológicas y requieren monitoreo frecuente para el ajuste de dosis. Por lo que ha surgido la inquietud de la seguridad y eficacia de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) en pacientes con SAF trombótico dado su efecto predecible, dosis fija y rápida acción.

Los datos aún son relativamente escasos, pero analizaremos los principales:

En el estudio RAPS el rivaroxabán no alcanzó el umbral de no inferioridad en comparación con warfarina (meta INR 2.5). Sin embargo, no hubo incremento en el riesgo trombótico, por lo que sugieren que el rivaroxaban puede ser una alternativa eficaz y segura en pacientes con SAF y tromboembolismo venoso previo. Excluyeron trombosis arterial, recurrente a pesar de INR 2.0-3.0, falla renal o hepática grave. (2)

El estudio TRAPS de no inferioridad, comparó rivaroxabán 20 mg/día (15 mg/día en insuficiencia renal moderada) con warfarina (INR objetivo de 2.5), para la prevenir eventos tromboembólicos, hemorragia mayor y muerte vascular en pacientes con SAF de alto riesgo (triple positivo). Finalizó prematuramente debido a un exceso de eventos trombóticos y hemorrágicos en el grupo de rivaroxaban (19% vs 3%). (3)

Un estudio aleatorizado comparó rivaroxaban 20mg/día versus aVK (INR 2-3 en intensidad estándar e INR 3.1-4 en alta intensidad) en SAF trombótico (60% triple positivo). Recurrieron trombosis en 11.6% del grupo con rivaroxaban y 6.3% con aVK. (4)

Una  revisión sistemática en pacientes con SAF tratados con ACOD, se incluyeron 47 estudios (447 pacientes). El 16% de los pacientes tratados con rivaroxaban, dabigatrán o apixaban presentaron trombosis recurrente con una duración media del tratamiento de 12.5 meses. Se concluyó que los ACOD no son efectivos en todos los pacientes con SAF. Los factores de riesgo asociados a recurrencia fueron la triple positividad y el antecedente de trombosis arterial. (5)  Recientemente un metanálisis que incluyó 4 estudios, reportó incremento en el riesgo de trombosis arterial (5.17 [1.57-17.04]) en pacientes tratados con ACOD, sin incremento en el riesgo de trombosis venosa. (6)

Actualmente se lleva a cabo el estudio ASTRO-APS, prospectivo, aleatorizado, ciego, que compara apixabán 5mg dos veces al día versus warfarina. (7) Se desarrolla el estudio RisAPS que es multicéntrico, aleatorizado y abierto fase 2/3, que evalúa la no inferioridad de rivaroxaban a dosis alta (15mg cada 12 horas) en comparación con warfarina de alta intensidad (INR 3.5), en pacientes con SAF con o sin lupus y antecedente de evento cerebrovascular isquémico o transitorio. (8)

Hasta el momento no hay pruebas suficientes de la eficacia de los ACOD  en pacientes con SAF, sobre todo en  aquellos con alto riesgo trombótico. Con las evidencias actuales, los ACOD pudieran emplearse únicamente en pacientes con alergia a los aVK o que no logran metas de INR a pesar de adecuado apego. (1, 9)

Conclusión y comentario: Los aVK  son la terapia anticoagulante de elección a largo plazo en pacientes con SAF. Hay mayor riesgo de recurrencias con ACOD en pacientes con trombosis arterial previa o perfil de alto riesgo (triple positivo). No hay evidencias suficientes para recomendar los ACOD en pacientes con trombosis venosa o perfiles de bajo riesgo trombótico. En casos especiales  como alergia a los aVK o cuando no se alcanzan las metas del INR a pesar de adecuado apego, se podrían considerar con cautela los ACOD, para lo que se sugiere una decisión conjunta con el paciente.

Bibliografia:

  1. Garcia D, Erkan D. Diagnosis and Managment of the Antiphospholipid Syndrome. N Engl J Med. 2018; 378(21): 2010-21
  2. Cohen H, Hunt BJ, Efthymiou M, Arachchillage DR, Mackie IJ, Clawson S, Sylvestre Y, Machin SJ, Bertolaccini ML, Ruiz-Castellano M, Muirhead N, Doré CJ, Khamashta M, Isenberg DA; RAPS trial investigators. Rivaroxaban versus warfarin to treat patients with thrombotic antiphospholipid syndrome, with or without systemic lupus erythematosus (RAPS): a randomised, controlled, open-label, phase 2/3, non-inferiority trial. Lancet Haematol. 2016;3(9):e426-36.
  3. Pengo V, Denas G, Zoppellaro G, Jose SP, Hoxha A, et al. Rivaroxaban vs warfarin in high-risk patients with antiphospholipid syndrome. Blood. 2018 Sep 27;132(13):1365-71.
  4. Ordi-Ros J, Sáez-Comet L, Pérez-Conesa M, et.al. Rivaroxaban versus vitamin K anatagonist in antiphospholipid síndrome. A randomized noninferiority trial.Ann Int Med.2019;171:685-94.
  5. Dufrost V, Risse J, Reshetnyak T, Satybaldyeva M, Du Y, et al. Increased risk of thrombosis in antiphospholipid syndrome patients treated with direct oral anticoagulants. Results from an international patient-level data meta-analysis. Autoimmun Rev. 2018;17(10):1011-21
  6. Dufrost V, Wahl D, Zuily S. Direct oral anticoagulants in antiphospholipid syndrome: meta-analysis of randomized controlled trials. Autoimmun Rev.2020.  https://doi.org/10.1016/j.autrev.2020.102711
  7. Woller SC, Stevens SM, Kaplan DA, Branch DW, Aston VT, Wilson EL, Gallo HM, Johnson EG, Rondina MT, Lloyd JF, Evans RS, Elliott CG. Apixaban for the Secondary Prevention of Thrombosis Among Patients With Antiphospholipid Syndrome: Study Rationale and Design (ASTRO-APS). Clin Appl Thromb Hemost. 2016;22(3):239-47.
  8. ISRCTN Registry. Rivaroxaban for stroke patients with antiphospholipid syndrome. doi:10.1186/ISRCTN10280992. Updated July 26, 2019. Accessed December 4, 2019.
  9. Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, Amoura Z, Cervera R. Costedoat-Chalumeau N, et a. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis. 2019; 78(10): 1296-304