El control farmacológico de los niveles en potasio en sangre permite una optimización del tratamiento en la insuficiencia cardiaca: El ensayo DIAMOND
Resumen por Alejandro Sierra R3 de Cardiología en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
El control farmacológico de los niveles en potasio en sangre permite una optimización del tratamiento en la insuficiencia cardiaca: El ensayo DIAMOND
Resumen por Alejandro González de Cossio R3 de Cardiología en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
Los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAASi) son una parte fundamental del tratamiento en la insuficiencia cardiaca (IC). Sin embargo, estos medicamentos no son completamente inofensivos y una de las principales limitantes que nos pueden llegar a impedir su uso es la hiperkalemia, especialmente en adultos mayores, diabéticos y pacientes con cardiopatía isquémica. La hiperkalemia e inclusive, la percepción del médico de que un paciente se encuentre en riesgo de presentarla, están asociados a un uso subóptimo de los RAASi por lo que tan solo ese miedo a un incremento en el potasio sérico muchas veces es responsable de que a un paciente con (IC), le quitemos el beneficio en supervivencia que ofrecen este grupo de medicamentos.
El patiromer es un polímero fijador de potasio en el tracto gastrointestinal que es bien tolerado y su eficacia en el tratamiento de la hiperkalemia y mantenimiento de la normokalemia ha sido ha sido probada previamente. Estudios previos sugieren que el patiromer puede permitir continuar terapias con RAASi, pero la evidencia de su uso en pacientes con IC es limitada.
El ensayo DIAMOND fue diseñado para evaluar si el patiromer en pacientes con IC con FEVI disminuida con hiperkalemia actual o con antecedente de la misma debido al uso de RAASi, puede controlar los niveles serio de potasio, optimizar el uso de los RAASi en eta población y mejorar los desenlaces clínicos.
Este estudio fue un ensayo clínico aleatorizado doble ciego que incluyo pacientes con IC de FEVI reducida, con una clase funcional II-IV de la NYHA, con hiperkalemia actual o antecedente de la misma y que estuvieran en tratamiento con betabloqueador o que este no fuera tolerado. Los pacientes con IC aguda descompensada, tensión arterial sistólica < 90 mmHg, una tasa de filtrado glomerular < 30 mL/min/1.73m o un desenlace cardiovascular (CV) mayor en las últimas 4 semanas fueron excluidos.
878 pacientes fueron incluidos en el estudio y todos fueron sometidos un periodo de rodaje “Run-in period” en el cual recibieron patiromer, consiguiendo que al 85% de los pacientes se les pudiera optimizar la terapia con RAASi. Posterior a esta fase, los pacientes fueron aleatorizados 1:1 a recibir patiromer o placebo y se les dio un seguimiento de 13 meses. El desenlace primario original del estudio fue tiempo a muerte CV o a hospitalización CV sin embargo debido a la pandemia por SARSCoV-2, éste fue cambiado a el cambio promedio de potasio hasta el final del seguimiento del estudio. Los desenlaces secundarios fueron el tiempo al primer evento de hiperkalemia (>5.5 mEq/L), tiempo a reducción de antagonista del receptor de mineralocorticoide (ARM), reporte del investigador de eventos adversos debidos a hiperkalemia y muerte y hospitalización por causas cardiovasculares.
El estudio fue positivo y cumplió su desenlace primario, observando que, desde la primera semana, los niveles de potasio séricos en los pacientes con patiromer se mantenían y no así en el grupo que recibió placebo. A 13 meses, al 21.6% de pacientes en el brazo de patiromer se les redujo la dosis o se suspendió el ARM, mientras que en el grupo placebo, se le redujo o suspendió al 26.7%, siendo este resultado estadísticamente significativo (HR 0.74 IC 0.57-0.97 p= 0.030).
Respecto a los desenlaces secundarios, una mayor proporción de pacientes en el grupo placebo estuvo tuvo un menor tiempo a disminución de la dosis de ARM por debajo de la dosis meta y tuvieron más eventos derivados de hiperkalemia. Si bien las diferencias en mortalidad u hospitalizaciones CV no fueron significativas, la mortalidad y hospitalizaciones debido a hiperkalemia si lo fueron. Otros puntos importantes que destacar, es que en el grupo de patiromer la proporción de pacientes que se mantuvieron con un 50% de la dosis meta o más del RAASi o ARM fue del 92% mientras que en el grupo placebo fue del 87% (HR 0.74 IC 0.35-1.57, p=0.015).
Con el estudio previo se puede concluir que el patiromer puede hacer que hasta el 84.6% de pacientes con IC de FEVI reducida y con hiperkalemia actual o antecedente de la misma derivado al uso de RAASi, pueden ser llevados a una optimización de su terapia farmacológica, manteniendo niveles de potasio séricos normales.
Las implicaciones clínicas de este resultado son grandes, debido a que si el patiromer nos puede ayudar a optimizar el tratamiento de la IC en nuestros pacientes, esto se puede traducir en mejores desenlaces.