Resultados del Ensayo clínico aleatorizado PACMAN-AMI

Resumen por Montserrat Villalobos R3 de Cardiología en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Lorenz Räber MD, Yasushi Ueki MD, Tatsuhiko Otsuka MD, et al.

Introducción

Los pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo tienen alto riesgo de eventos cardiovasculares recurrentes, una parte atribuible a los niveles altos de colesterol LDL. Este riesgo disminuye con el tratamiento con estatinas de alta intensidad y aún más si se adiciona ezetimibe.
En este estudio, se decidió evaular el anticuerpo monoclonal humano, la proproteína convertasa subtilisina-kexina tipo 9 (PCSK9) que promueve la degradación de los receptores de LDL, disminuyendo los niveles séricos, asociado a menor riesgo de enfermedad coronaria incidente. Se evaluó la eficacia de la administración temprana de alirocumab sobre las características de la placa de ateroma en pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) por un infarto agudo de miocardio (IAM).

Métodos

Ensayo clínico multicéntrico aleatorizado, doble ciego comparado con placebo, realizado en 9 centros de Europa. Se evaluaron pacientes con IAM en quienes se realizó ICP de la lesión culpable de la arteria responsable del infarto (ARI), e imágenes intracoronarias de las dos arterias no responsables del IAM. Los criterios de inclusión: edad >18 años, ICP exitosa del vaso culpable, adecuadas imágenes intracoronarias con estenosis angiográfica >20% y <50% en la porción proximal de las NO-ARI, C-LDL >125 mg/dL sin tratamiento previo con estatinas y >70 mg/dL si tenían dosis estable de estatinas (>4 semanas). Los pacientes fueron asignados al azar en proporción 1:1 a recibir 150 mg de alirocumab o placebo, administrado vía SC cada dos semanas durante 52 semanas. La primera dosis se administró dentro de las 24 horas posteriores a la ICP, sin ajuste de dosis durante el período de estudio. Ambos grupos recibieron 20 mg de rosuvastatina al día durante el estudio.

Resultados

Se incluyeron un total de 300 sujetos, 148 al grupo de alirocumab y 152 al grupo placebo. La media de edad fue 58 años, 18% eran mujeres. 10% tenía diabetes y 12% tratamiento previo con estatinas. El evento índice fue 53% IAMCEST y 47% IAMSEST. Los niveles de LDL se redujeron en casi 85% en el grupo alirocumab vs 51% en el grupo placebo. El criterio principal de evaulación de eficacia fue el cambio en el porcentaje de volumen de ateroma derivado de IVUS del inicio hasta la semana 52. Los criterios secundarios incluyeron cambios en el índice de carga máxima del núcleo lipídico medido por espectroscopia de infrarrojo cercano (NIR) dentro de 4 mm, y el grosor mínimo de la capa fibrosa (tomografía de coherencia óptica) del inicio hasta la semana 52.

Se encontró un cambio promedio del porcentaje de volumen del ateroma: -2.13 % con alirocumab frente a -0.92 % con placebo. El cambio promedio en el índice máximo de carga de lípidos en el núcleo dentro de 4 mm fue de -79.42 con alirocumab vs -37.60 con placebo, y el cambio en el grosor mínimo de la capa fibrosa fue 62.67μm con alirocumab vs 33.19μm con placebo.

Conclusión

En pacientes con IAM, la adición de alirocumab, comparado con placebo, al tratamiento con estatinas de alta intensidad resultó en una regresión significativamente mayor de la placa coronaria en las arterias no relacionadas con el infarto a las 52 semanas.

Comentario

Este estudio proporciona más datos sobre la utilidad de los anticuerpos monoclonales en prevención secundaria en IAM. Recordando el ensayo ODYSSEY donde se observó una reducción de LDL con alirocumab, y una reducción significativa de eventos CV mayores iniciándolo 1-12 meses después. Este ensayo sugiere considerar el inicio temprano del fárcmao. Lo que llama la atención es que no sólo ocurre una regresión de la aterosclerosis coronaria sino también estabilización de las placas de alto riesgo. Este estudio es el primero que utiliza imagen intracoronaria para evaluar la placa, por lo que sus hallazgos respaldan el uso temprano de alirocumab, añadido al tratamiento con estatinas de alta intensidad en este grupo de pacientes. Si bien es necesario continuar evaluando el medicamento a mayor largo plazo para evaluar más resultados clínicos, el escenario es esperanzador.

Referencias:

-Schwartz GG, et al. ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2018;379(22):2097-2107.
- Johnson TW, et al. Clinical use of intracoronary imaging: part 2: acute coronary syndromes, ambiguous coronary angiography findings, and guiding interventional decision-making: an expert consensus document of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. Eur Heart J. 2019;40(31):2566-2584.