EDITORIAL: “A misfolded Mess: Contemporary Approaches to ATTR-Cardiomyopathy”. Perry Elliot

Enrique A. Berríos MD, MSc, PhD. Clínica de Miocardiopatías del Instituto Nacional de Cardiología.

En las sesiones de guías de práctica clínica del ACC22 se presentó el Dr. Perry Elliott, haciendo una reflexión de Miocardiopatía por Amiloidosis Transtiretina (ATTR-CM, por sus siglas en inglés), y en este escrito trataré de resumir sus puntos más importantes a mencionar.

La amiloidosis es una enfermedad infiltrativa (que no es lo mismo a “depósito”) de proteínas mal plegadas (“misfolded”) que causa daño a múltiples órganos, entre ellos el corazón, en el que produce hipertrofia ventricular, arritmias y progresión a insuficiencia cardíaca y muerte. Normalmente las proteínas tienen una función orgánica en su estructura cuaternaria, pero cuando el plegamiento a esta estructura falla, no se utilizan y tienden a infiltrar los tejidos. Existen múltiples mecanismos que producen este mal plegamiento proteico, pero los más frecuentes son la producción de cadenas ligeras por parte de células plasmáticas (un proceso muy parecido al mieloma) y las alteraciones en la proteína transtiretina.

La transtiretina es una proteína destinada a transportar retinol y hormona tiroidea (de allí su nombre). Diversas mutaciones o procesos adquiridos producen alteraciones y mal plegamiento de esta proteína, llevándonos a un proceso de amiloidosis. En los últimos años se han descubierto algunos tratamientos que pueden “estabilizar”, disminuir la producción o eliminar la transtiretina alterada, y es por estos tratamientos que se ha abierto la investigación e interés a esta enfermedad.

Lo primero que debemos aclarar es que la ATTR-CM puede ser de dos tipos: la genética, asociada a mutaciones de transtiretina. Estudios en México han encontrado dichas mutaciones en una prevalencia importante, principalmente la V122I. El otro tipo es la no relacionada a mutaciones, conocida como senil, salvaje o “wild type”. Estudios recientes han demostrado que ambas (pero principalmente la senil) es muy prevalente en algunas poblaciones estudiadas, entre las cuales podemos mencionar: pacientes con síndrome de túnel del carpo y otras polineuropatias, y pacientes con afecciones cardiovasculares como: trastornos de conducción, insuficiencia cardíaca de fracción preservada, estenosis aórtica de bajo gradiente-bajo flujo, etc. Todos estos nuevos hallazgos han demostrado que la ATTR-CM es más frecuente de lo que se conocía, y que el problema real es el sub-diagnóstico.

Por otra parte, se resalta la innovación de métodos diagnósticos, que incluye el “Strain” en ecocardiografía, el reforzamiento tardío en resonancia magnética, la captación de pirofosfato (o bifosfonato, radiotrazador usado en Europa) en la centellografía y nuevas técnicas de PET y SPECT. Todos estos avances facilitan el diagnóstico, y en casos que cumplan estos y otros criterios, podrían sustituir la comprobación histopatológica, principalmente en ATTR-CM (en amiloidosis de cadena ligera y casos no concluyentes podría ser necesario aún la biopsia).

Tanto la epidemiología, como la clínica, y los métodos diagnósticos han facilitado enunciar los principales hallazgos que nos deben hacer sospechar ATTR-CM. Estos se conocen como banderas rojas de ATTR-CM (o “Red Flags”). Recientemente realizamos un estudio en la clínica de miocardiopatías en el que incluíamos todos aquellos que cumplieron al menos con una bandera roja y les realizamos centellografía. En esta pequeña población (n=55), el 25% fueron positivos para ATTR-CM.

Como tercer punto, el Dr. Elliot abordó los tratamientos disponibles. En 2018 se presentó un tratamiento de estabilización de la proteína (Tafamidis), que disminuyó mortalidad en 30%. Actualmente este tratamiento está aprobado en varios países, y en México esta en análisis. Otros tratamientos ya han demostrado un beneficio, y otros más están aún en investigación, y muy probablemente se dispongan de ellos en los próximos años.

Finalizo con la traducción de la última diapositiva del Porfesor Elliot, en la que cita una parte del artículo de Ariela Pomerance publicado en 1964, primera mención de Amiloidosis Cardíaca Senil (hoy conocida como ATTR-CM): “Parece ser que la aparente rareza de esta enfermedad es debido a la falla en su diagnóstico por los clínicos y patólogos, y uno de los propósitos de este artículo es enfatizar la frecuencia de amiloidosis cardíaca conforme avanza la edad, todo esto para incrementar su reconocimiento en el futuro”. Parece ser que la Dra. Pomerance hizo una predicción y nos advertía de lo que en la actualidad nos enfrentamos: la amiloidosis transtiretína es más frecuente de lo esperado, es sub-diagnosticada, tiene métodos diagnósticos accesibles y un futuro prometedor en el tratamiento. Aunque aún existen muchas oportunidades de investigación, parece que ya se dijo bastante al respecto, lo único que nos queda es sospecharla.

REFERENCIAS

  1. Sharmila Dorbala y col. Journal of Nuclear Cardiology 2019. doi:10.1007/s12350-019-01760-6

  2. Mathew S. Maurer y col. N Engl J Med 2018;379:1007-16.

Imagen. Paciente con ATTR-CM senil de nuestra institución, sospechada por presentar antecedente de síndrome de túnel del carpo bilateral. A: Ecocardiograma mostrando hipertrofia ventricular y septum interauricular. B: Patrón de Strain en “apical sparing”, característico de ATTR-CM. C: Reforzamiento tardío subendocárdico global. D: Captación de pirofosfato a nivel cardíaco.