ADAPT-TAVR: Comparación de Edoxabán contra doble terapia antiplaquetaria en pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico percutáneo.

Investigador Principal: Duk-Woo Park, MD. Corea del Sur.

El cambio valvular aórtico percutáneo (TAVR, por sus siglas en inglés) revolucionó el tratamiento de la estenosis aórtica y actualmente son mas pacientes quienes cuentan con indicación para esta intervención. A pesar de su perfil de seguridad, cerca de 2 a 4 % de los pacientes sometidos a TAVR presentan eventos cerebrovasculares, principalmente dentro de los primeros 2 días posteriores a su colocación.1 A pesar de que con nuevas generaciones de válvulas el riesgo ha disminuido de un 8.7% reportado en el PARTNER I hasta un 4.6% con válvulas de última generación SAPIEN III, se ha demostrado que el presentar un EVC duplica el riesgo de mortalidad a 1 año, de ahí la relevancia en evitar esta complicación.2

Actualmente las guías recomiendan el uso de doble terapia antiplaquetaria (DAPT, por sus siglas en inglés) con 80-325 mg de aspirina diaria y 75 mg diarios de Clopidogrel con dosis de carga durante 6 meses, sin embargo esta recomendación tiene un nivel de evidencia C.3 Esta estrategia se ha comparado en años recientes con el uso de anticoagulantes orales directos.

En el 2020 el estudio GALILEO comparo el uso de 10 mg diarios de Rivaroxabán (con terapia concomitante con 75-100 mg de aspirina los primeros 3 meses) contra DAPT en pacientes sin indicación para anticoagulación posterior a TAVR, se demostró que el uso de rivaroxabán se asocio a mayor riesgo de muerte y complicaciones tromboembólicas, además del riesgo aumentado de sangrado comparado con el tratamiento estándar.4

En el ACC.21 se presentó el estudio ATLANTIS, que estudió un subgrupo de pacientes sin indicación para anticoagulación, donde se comparó 5 mg de apixabán contra APT/DAPT. Los resultados demostraron que los pacientes presentaban mayor tasa de sangrado, sin una mayor tasa de eventos adversos cardiovasculares. Sin embargo, se documentó en menor frecuencia trombosis de las valvas protésicas (8.7% vs 15.9%, p =0.01), sin poderse traducir en un beneficio clínico.5

El hallazgo de esta trombosis de valvas subclínica y su posible relación con eventos tromboembólicos a futuro apoyaría el uso de anticoagulantes en estos pacientes, sin embargo, como observamos en los estudios previos, esta hipótesis no ha sido corroborada.

En el ACC.22 se presentó el estudio ADAPT-TAVR6, que reclutó a 229 pacientes sin indicación para anticoagulación crónica en quienes se realizó TAVR y se aleatorizaron en dos grupos: Edoxabán 60 mg diarios (o 30 mg en pacientes con enfermedad renal y peso menor a 60 kg) contra DAPT (Aspirina 100 mg + Clopidogrel 75 mg) por 6 meses.

El desenlace primario, a diferencia de los estudios previos, fue el documentar trombosis en las valvas por tomografía a 6 meses. El desenlace secundario principal fue evaluar la relación entre la trombosis valvular y la aparición de eventos embólicos con evaluación mediante resonancia magnética y cuestionarios cognitivos tanto a la semana como a los 6 meses post-TAVR. Otros desenlaces de seguridad como presencia de sangrado fueron incluidos.

Las características basales demuestran poblaciones balanceadas, con una edad promedio de 80 años y predominio de mujeres, el promedio de los pacientes presentaba un riesgo tradicionalmente bajo (STS 3.3%). Usando principalmente válvulas expandibles por balón para el procedimiento.

Se observó que 10 pacientes del grupo de Edoxabán (9.8%) presentaron trombosis valvular detectada por tomografía 4D, a comparación de 20 pacientes en el grupo de tratamiento con DAPT (18.4%), sin embargo, esta diferencia no logró significancia estadística (p=0.17).

Acompañando los resultados previos, los resultados obtenidos por resonancia magnética cerebral no demostraron diferencia significativa en la presencia de lesiones isquémicas nuevas, observándose 25% en el grupo de Edoxabán y 20.2% con el tratamiento estándar, de igual manera no se observaron diferencias significativas entre las diferentes escalas que se usaron para evaluar la capacidad motriz y cognitiva de los pacientes (NIHSS, Rankin y Montreal). Tampoco se demostraron diferencias al evaluar los desenlaces de eficacia y seguridad entre ambas estrategias.

Estos resultados llevan a la conclusión que, aunque el uso de Edoxabán se asocia a menor porcentaje de pacientes que desarrollen trombosis valvular, esta complicación no tiene una relación causal con desenlaces neurológicos y cognitivos adversos, por lo que la presencia de este hallazgo no deberá dictar cambios en el tratamiento.

REFERENCIAS

  1. Carroll JD, Mack MJ, Vemulapalli S, Herrmann HC, Gleason TG, Hanzel G, Deeb GM, Thourani VH, Cohen DJ, Desai N, Kirtane AJ, Fitzgerald S, Michaels J, Krohn C, Masoudi FA, Brindis RG, Bavaria JE. STS-ACC TVT Registry of Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2020 Nov 24;76(21):2492-2516. doi: 10.1016/j.jacc.2020.09.595. PMID: 33213729.

  2. Herrmann HC, Thourani VH, Kodali SK, Makkar RR, Szeto WY, Anwaruddin S, Desai N, Lim S, Malaisrie SC, Kereiakes DJ, Ramee S, Greason KL, Kapadia S, Babaliaros V, Hahn RT, Pibarot P, Weissman NJ, Leipsic J, Whisenant BK, Webb JG, Mack MJ, Leon MB; PARTNER Investigators. One-Year Clinical Outcomes With SAPIEN 3 Transcatheter Aortic Valve Replacement in High-Risk and Inoperable Patients With Severe Aortic Stenosis. Circulation. 2016 Jul 12;134(2):130-40. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022797. PMID: 27400898.

  3. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Fleisher LA, Jneid H, Mack MJ, McLeod CJ, O'Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017 Jun 20;135(25):e1159-e1195. doi: 10.1161/CIR.0000000000000503. Epub 2017 Mar 15. PMID: 28298458.

  4. Dangas GD, Tijssen JGP, Wöhrle J, Søndergaard L, Gilard M, Möllmann H, Makkar RR, Herrmann HC, Giustino G, Baldus S, De Backer O, Guimarães AHC, Gullestad L, Kini A, von Lewinski D, Mack M, Moreno R, Schäfer U, Seeger J, Tchétché D, Thomitzek K, Valgimigli M, Vranckx P, Welsh RC, Wildgoose P, Volkl AA, Zazula A, van Amsterdam RGM, Mehran R, Windecker S; GALILEO Investigators. A Controlled Trial of Rivaroxaban after Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med. 2020 Jan 9;382(2):120-129. doi: 10.1056/NEJMoa1911425. Epub 2019 Nov 16. PMID: 31733180.

  5. Collet JP, Berti S, Cequier A, Van Belle E, Lefevre T, Leprince P, Neumann FJ, Vicaut E, Montalescot G. Oral anti-Xa anticoagulation after trans-aortic valve implantation for aortic stenosis: The randomized ATLANTIS trial. Am Heart J. 2018 Jun;200:44-50. doi: 10.1016/j.ahj.2018.03.008. Epub 2018 Mar 10. PMID: 29898848.

  6. Park, D.-W., Ahn, J.-M., Kang, D.-Y., Kim, K. W., Koo, H. J., Yang, D. H., Jung, S. C., Kim, B., Wong, Y. T. A., Lam, C. C. S., Yin, W.-H., Wei, J., Lee, Y.-T., Kao, H.-L., Lin, M.-S., Ko, T.-Y., Kim, W.-J., Kang, S. H., Yun, S.-C., … Park, S.-J. (2022). Edoxaban versus Dual Antiplatelet Therapy for Leaflet Thrombosis and Cerebral Thromboembolism after TAVR: The ADAPT-TAVR Randomized Clinical Trial. Circulation. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059512

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