El Idioma del Corazón
Dr. Edgar Lupinta Paredes, Dra. Andrea Castillo, Cardiólogo intervencionista en cardiopatías congénitas. Revisor: Dr. José Antonio Cornejo Guerra, Cardiólogo intervencionista de adultos y en cardiopatías congénitas.
Paciente masculino de 3 meses, desde el primer mes con diaforesis durante la alimentación, dificultad respiratoria y cianosis exacerbada durante el llanto. Acude a valoración con pediatra a los 2 meses de vida donde detectan soplo cardiaco, fue valorado por cardiólogo pediatra quien informa de cardiopatía congénita. Paciente estaba en clase funcional II de Ross. A la exploración física: peso de 4.5 Kg, Talla 54 cm, FC 144x’, FR 48x’, SO2 72%, el tórax: Precordio hiperdinámico, el segundo ruido aumentado de intensidad, soplo sistólico mesocardio grado II/IV en barra. Hepatomegalia 3 cm debajo del reborde costal derecho. Los pulsos en miembros superiores e inferiores de características normales.
INCORRECTA
Comunicación interventricular aislada (CIV)
Incorrecta, El trazo de los pacientes con CIV amplia muestran sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo (VI) e hipertrofia del VI , eje de QRS desviado hacia arriba y a la izquierda en el plano frontal además se documenta una mayor magnitud del primer vector septal (onda r en V1-V2 y onda q en V5-V6) tal y como lo muestra el trazo mostrado. En esta patología aislada se prolonga la despolarización auricular (onda p) sugiriendo dilatación de aurícula izquierda (AI) dato que está ausente en el trazo mostrado. Según la evolución se puede observar datos electrocardiográficos de hipertensión pulmonar y dilatación del ventrículo derecho. Dichas características del análisis electrocardiográfico no sugieren como primera opción CIV aislada.
Referencias:
Sodi Pallares D. Electrocardiografía clínica, análisis deductivo. 1 ed. Ciudad de México. Méndez editores. 1968. 225.
Guadalajara Boo F. Electrocardiografía Clínica. Autoevaluación. 1 Ed. Ciudad de México. Méndez Editores. 2019. 64-72.
Park Myung K. Fisiología de las lesiones con corto circuito de izquierda a derecha. Cardiología pediátrica. 6 Ed. Barcelona. Elsevier. 2015. 126-127.
Bonello B, Fouilloux V, Le Bel S, Fraisse A, Kreitann B, Metras D. Ventricular septal defects. Pediatric and Congenital Cardiology, Cardiac Surgery and intensive Care. London. Springer. 2014. 1460
INCORRECTA
Tronco arterioso común (TAC)
Incorrecta, En el TAC los datos de hipertrofia biventricular pueden ser una manifestación electrocardiográfica, de predominio derecho , o más frecuente del VI por hiperflujo pulmonar. Las alteraciones estructurales van acompañadas de cambios electrocardiográficos más del 50% con incremento importante de la presión pulmonar por el remodelado vascular en este grupo de pacientes. El TAC se describe en el sextante I de Bayley y en la evolución de esta cardiopatía el eje de QRS se desplaza a la derecha (+50°-120°). En nuestro caso el tiempo de deflexión intrinsecoide (TIDI) de precordiales izquierdas es mayor que las derechas y existen datos de hipertrofia biventricular.
Referencias:
Diaz Gongora G. Cardiología Pediátrica. Sociedad colombiana de Cardiología. McGraw-Hill. 1 Ed. Bogotá. Colombia. Herrera Araiza Editora. 2003. 572
Attie F, Calderón-Colmenero J, Zabal Cerdeira C, Buendía Hernández A, Cardiología Pediátrica. 2 ed. Ciudad de México. Panamericana. 2013. 361
Ungerleider M, Mcliones J, McMillan N, Cooper D, Jacobs J, Critical Heart Disease in infant Children, 3 ed. Philadelphia, Estados Unidos. Elsevier. 2019. 665
Park Myung K. Fisiología de las lesiones con corto circuito de izquierda a derecha. Cardiología pediátrica. 6 Ed. Barcelona. Elsevier. 2015. 268-269.
Calderón-Colmenero J, García-Montes J, Aranda-Frausto A, Castillo-Castellón F, Lupinta-Paredes E, Cervantes-Salazar J, Common arterial trunk type I in a 15-year-old boy with grade I pulmonary hypertension. Rev Esp Cardiol. 2021 Sep;74(9):810-812.
INCORRECTA
Comunicación interauricular (EA)
Es frecuente encontrar dilatación de aurícula derecha en pacientes con CIA con ondas p “altas” (mayores a 2.5mV) y con predominio positivo en V1, en lo que respecta a las sobrecargas hemodinámicas, los pacientes con CIA usualmente muestran el bloqueo incompleto de rama derecha (BIRD) (morfologías unipolares del VD rsR´, rsRS y RS) por sobrecarga diastólica del VD. El eje aQRS se desvía habitualmente a la derecha y abajo en el plano frontal, y hacia adelante en el horizontal. En aquellos casos de CIA ostium primum al BIDRD se agrega el hemibloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda, dando como resultado un eje de QRS es hacia arriba y a la izquierda entre -30° y -150° y presentan bloqueo BAV de primer grado encontrado en 50% de los casos. A pesar que el eje del QRS inicial sugiere una CIA ostium primum, la falta del resto de componentes y el predominio de fuerzas izquierdas en el trazo lo hacen menos probable como la respuesta adecuada.
Referencias:
Sodi Pallares D. Electrocardiografía clínica, análisis deductivo. 1 ed. Ciudad de México. Méndez editores. 1968. 216-223
Park Myung K. Fisiología de las lesiones con corto circuito de izquierda a derecha. Cardiología pediátrica. 6 Ed. Barcelona. Elsevier. 2015. 180hj
CORRECTA
Atresia Tricuspídea (AT)
En esta interpretación deductiva se enseñará una metodología para guiarnos al diagnóstico de algunas cardiopatías congénitas o adquiridas basados en, (1) el sistema triaxial de Bayley, (2) las sobrecargas hemodinámicas y (3) las hipertrofias o dilatación de cavidades.
Para poder comprender el concepto de este método de análisis le recomendamos ver el video preparado por los autores en donde explican con claridad la forma práctica de interpretarlo:
Existen 6 sextantes de Bayley (distribuidos de manera simétrica según los ejes de un sistema que concurre desde el eje 0 al ±180) (Figura 1) y en cada sextante se detallan las patologías más frecuentes según el sextante correspondiente; dentro de cada sextante hay otros 6 sextantes (distribuidos de manera asimétrica), finalmente dentro de los sextantes asimétricos hay 4 cuadrantes y dentro de ellos, otros 4 cuadrantes.
La herramienta se usa de la siguiente manera: (primero) nos orientamos dentro del primer sextante simétrico según el eje del QRS en el plano frontal (Figura 1), (segundo) una vez ubicados en el sextante simétrico correspondiente, nos ubicamos en el segundo sextante asimétrico según el eje de la onda T en el plano frontal (Figura 2 A), (tercero) posteriormente se ubica en el primer cuadrante según el eje del plano horizontal del QRS (Figura 2 A) por el Método de Ayala de Landero (Figura 2 B) o de Grant dentro del sextante asimétrico y (cuarto) finalmente nos ubicamos en el cuadrante restante según el eje del plano horizontal de la onda T (Figura 2 A).
El trazo del caso clínico presentado, está en ritmo sinusal, eje de QRS está a -45º en el plano frontal, situándonos en el sextante I de Bayley (Figura 1), el eje de la onda T en el mismo plano esta a 100 º situando al paciente en el sextante asimétrico V (Figura 2A). En este punto buscaremos los ejes horizontales del QRS y onda T respectivamente. El eje horizontal del complejo QRS nos orienta en el cuadrante IV ya que las resta de las ondas R y S resulta positiva en V2 y positiva en V6 (Figura 2A y B), sin embargo por el método de Grant la transición eléctrica precordial es en V5 resultando su perpendicular en un vector que apunta hacia atrás y a la izquierda, es decir, el eje está entre -90 y +90º (en dicho rango de eje la patología más frecuente es la atresia tricuspídea), nos ubicaremos entonces en el cuadrante I (Figura 2A). La onda T en V2 es negativa y en V6 es positiva, por lo que el eje horizontal nos ubica en el cuadrante I (Figura 2A); lo anterior nos propone 2 diagnósticos diferenciales ubicado únicamente por el método de ejes de los sextantes de Bayley: atresia tricuspídea o tronco común (Figura 2A).
Es momento de analizar el electrocardiograma por sobrecargas hemodinámicas. El trazo muestra levotoración (qR en DI y rS en DIII), posición horizontal (predominio de R en AVL respecto a AVF), la onda T en V6 son simétricas y acuminadas, traduciendo sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo que a su vez predomina en el trazo y se corrobora en el ecocardiograma (Figura 3). Las ondas T en precordiales derechas son negativas traduciendo sobrecarga de presión de dicho ventrículo.
El siguiente paso en la metodología propuesta es la valoración de las hipertrofias o dilataciones de cavidades. Se observa dilatación de aurícula derecha (3 mV en DII). Además se observa un predominio del vector 2i de despolarización eléctrica denotado por la preponderancia de las ondas S en V3 y las ondas R en V5-6 sobre el vector 2d ; independiente de este hallazgo se observa hipertrofia del VD (índice de Cabrera de 0.63); es interesante denotar que el tiempo de deflexión intrinsecoide en precordiales derechas es menor que en precordiales izquierdas, sugiriendo que existe hipertrofia (sin dilatación) del VD e hipertrofia y dilatación del VI.
En síntesis los 3 diagnósticos diferenciales mencionados, el trazo en ritmo sinusal con un eje en el plano frontal del QRS a la izquierda, en plano horizontal atrás y a la izquierda, levorrotación, posición horizontal y predominio de fuerzas vectoriales del VI y sobrecarga diastólica del mismo con datos de hipertensión pulmonar. La deducción es que la primera opción que cumple con todo lo anterior es la atresia tricuspídea con una comunicación interauricular amplia y una comunicación interventricular amplia (que permite la sobrecarga diastólica del VI e hipertensión pulmonar) y el predominio de las fuerzas izquierdas, ya que es ventrículo que mantiene el gasto sistémico y pulmonar.
Figura 1. Se representan los 6 sextantes de Bayley, los tres lados equilateros de Einthoven se dibujan cruzándose en un punto, en el plano frontal, en sentido contrario a las manecillas del reloj. En cada sextante se representa las cardiopatías mas frecuentes. Abreviaturas: A=comunicación interauricular; a=estenosis aórtica; Ai=Insuficiencia aórtica; At=atresia tricuspeda; C=tronco común; c=coartación aórtica; Cp=cor pulmonale; D=persistencia del conducto arterioso; Da= doble lesión aórtica; Dm=doble lesión mitral; E=enfermedad de Ebstein; e=Eisssenmenger; G=transposición de las grandes arterias; H=hipertensión arterial; Ma=mitro aórtica; Mi= insuficiencia mitral; Ms=estenosis mitral; Mt=mitro-tricuspideo; P=estenosis pulmonar pura; p=pentalogía de Fallot; Pe=esnfisema pulmonar; S=ventrículo único; T=Tetralogía de Fallot; t=trología de Fallot; V=comunicación interventricular; v=canal atrio ventricular.
Figura 2. (A) Primer sextante de Bayley. (B) cuadrantes que representan en el plano horizontal, según el método de Ayala de Landero. Se estudian las áreas del complejo QRS y la onda T en las derivaciones V2 y V6, con atención si dichas áreas son positivas, negativas o si están equilibradas.
Imagen 3. (A) Ecocardiografía cuatro cámaras. Se observa ausencia de conexión AV derecha, el ventrículo derecho es una cavidad rudimentaria e hipertrófica, con concordancia ventriculo arterial. (B) Relación de las ondas E/A trans mitral de 0.5. (C) Relación onda E/e´ de 14.2 compatible con datos de sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo con aumento de presiones de llenado.
Referencias:
Guadalajara Boo F. Electrocardiografía Clínica. Autoevaluación. 1 Ed. Ciudad de México. Méndez Editores. 2019. 75
Sodi Pallares D. Electrocardiografía clínica, análisis deductivo. 1 ed. Ciudad de México. Méndez editores. 1968. 242
Hurst Willis J. Methods used to interpret the 12-lead electrocardiogram: Pattern memorization versus the use of vector concepts. Clin Cardiol. 2000 Jan;23(1):4-13.
Manzur-Sandoval D, Baeza Herrera LA, Cuevas-Medina EN, Cornejo-Guerra JA. The volume and pressure overloads of the heart. Arch Cardiol Mex. 2020;90(2):246-248. English. doi: 10.