ESC 2021. Tópico. Objetivos terapéuticos en Insuficiencia Cardíaca

30/08/2021

 

Reducción de hospitalizaciones recurrentes por insuficiencia cardíaca, mortalidad cardiovascular y no cardiovascular

Ponente: Ovidiu Chioncel (Institute of Cardiovascular Diseases “Prof. Dr. CC Illiescu” – Bucharest, Romania)

 

La insuficiencia cardíaca (IC) se asocia a un pobre pronóstico con una alta mortalidad anual. El número de hospitalizaciones por IC es un fuerte predictor de mortalidad, se ha encontrado una mediana de supervivencia del 50% después de cada hospitalización ¹.  A pesar de que se han mostrado múltiples variables clínicas y biológicas en diferentes registros y ensayos clínicos con valor predictivo de mortalidad, solo pocas de estas variables representan reales objetivos terapéuticos, como la congestión, activación neurohormonal, sustrato cardiovascular, duración de QRS y comorbilidades no cardíacas .

 

Figura 1. Esquema que representa objetivos terapéuticos en la Insuficiencia Cardíaca.

 

Debido a que se ha demostrado que la congestión se asocia con un peor pronóstico y a hipoperfusión tisular, la más reciente definición universal de IC incluye evidencia objetiva de congestión durante el algoritmo diagnóstico². Es importante mencionar que existen dos tipos de congestión: la sobrecarga de volumen y la redistribución de volumen, por lo que el abordaje terapéutico inicial puede ser diferente. Se ha propuesto por la Sociedad Europea de Cardiología un algoritmo terapéutico basado en pasos.

Figura 2. Flujograma para uso de diurético en Insuficiencia Cardíaca. Obtenido de: Mullens W, Damman K, Harjola VP et al. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155.

 

Uno de los objetivos terapéuticos más importantes de la IC es la progresión de la disfunción miocárdica, para lo que existen múltiples ensayos clínicos aleatorizados, sin embargo, son escasos los estudios que han demostrado disminución en mortalidad, mientras que la mayoría ha demostrado disminución en hospitalización, objetivos funcionales o calidad de vida. Los betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de receptor de mineralcorticoides (ARM) e inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) son los que se han asociado con mejorar supervivencia en IC con fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida.

Figura 3. Ensayos clínicos aleatorizados con resultados positivos en IC

 

Un concepto importante que se debe tomar en cuenta es el inicio temprano del tratamiento. La administración de terapia oral para IC, incluidos betabloqueadores, IECA y ARM, antes del alta hospitalaria se ha asociado con una mejor supervivencia del paciente con IC aguda³. Se propone una secuencia rápida de inicio de tratamiento, que consiste en el inicio de un betabloqueador y un iSGLT2, seguido 1-2 semanas después por el inicio de sacubitril/valsartán, y 1-2 semanas después por ARM.

Respecto a las anormalidades eléctricas como objetivo terapéutico, la terapia cardiaca de resincronización cardíaca (TRC) y el desfibrilador cardioversor implantable (ICD) permanecen como terapia que prolongan la vida. Se debe destacar que en pacientes con IC de origen no isquémico el implante de ICD no se asocia con una reducción de mortalidad⁴; y en pacientes con QRS < 150mseg, independientemente de la morfología de bloqueo de rama, no se ha demostrado beneficio de TRC⁵.

 

Finalmente, para pacientes con IC con FEVI preservada, las opciones terapéuticas se encuentran más limitadas debido a que es una población más heterogénea y no se ha demostrado tratamiento efectivo en la mortalidad cardiovascular. Es importante mencionar la relevancia de los resultados recién publicados de los estudios EMPEROR preserved y SOLOIST-HF que demostraron beneficio en la mortalidad cardiovascular en esta población con el uso de iSGLT2.

 

La ponencia descrita previamente resultó de gran importancia al ser la insuficiencia cardíaca de alta prevalencia actual a nivel mundial, con un pobre pronóstico y que se acompaña de múltiples comorbilidades. El ponente hizo un magnífico resumen sobre las principales terapéuticas recomendadas en la actualidad, basado en evidencia científica actualizada.

 

Redacción por: Karina Favela García, residente de tercer año de Cardiología en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Setoguchi S, Stevenson LW, Schneeweiss S. Repeated hospitalizations predict mortality in the community population with heart failure. Am Heart J. 2007 Aug;154(2):260-6.
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2021 (00): 1-128.
3. Gayat E, Arrigo M, Littnerova S et al. Heart failure oral therapies at discharge are associated with better outcome in acute heart failure: a propensity-score matched study. Eur J Heart Fail. 2018 Feb;20(2):345-354.
4. Køber L, Thune JJ, Nielsen JC et al. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med. 2016 Sep 29;375(13):1221-30.
5. Linde C, Cleland JGF, Gold MR et al. The interaction of sex, height, and QRS duration on the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality: an individual-patient data meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2018 Apr;20(4):780-791. doi: 10.1002/ejhf.1133. Epub 2018 Jan 4. PMID: 29314424.

ESC 2021. Debate: post-ISCHEMIA y SCOT-HEART anatomía es todo lo que necesitamos para estratificación de riesgo y tratamiento

30/08/2021

 

Ponentes: Marc Dweck (University of Edinburgh, Centre for Cardiovascular Science - Edinburgh, United Kingdom of Great Britain & Northern Ireland) y Alessia Gimelli (Fondazione Toscana Gabriele Monasterio - Pisa, Italy)

 

Es ya conocido que en pacientes con sospecha de angina debido a enfermedad coronaria, la angiotomografía (AngioTAC) coronaria aclara el diagnóstico y permite dirigir intervención, resultados observados del estudio SCOT-HEART.

Figura 1. Incidencia acumulada de muerte por enfermedad coronaria o infarto de miocardio no fatal. Resultados observados en estudio SCOT-HEART.

 

Por otro lado, el estudio ISCHEMIA, publicado en el  año 2020, es un estudio sobre el abordaje de pacientes con enfermedad coronaria estable en los que se valoró grado de isquemia, se comparó estrategia de revascularización coronaria contra tratamiento médico, y donde no se mostró diferencia significativa en compuesto de muerte cardiovascular o infarto de miocardio, dando pie a un gran debate desde entonces sobre la conducta diagnóstica y búsqueda de isquemia para guiar tratamiento, así como una consiguiente preocupación de someter a pacientes a procedimientos innecesarios. Siendo como base los estudios mencionados, se abre el debate sobre si es suficiente conocer la anatomía coronaria mediante angioTAC para la estratificación de riesgo y tratamiento de enfermedad arterial coronaria.

Figura 2. Curva de tiempo hasta el evento para el resultado del compuesto primario y otros resultados. Resultados observados en estudio ISCHEMIA.

 

Por parte del Dr. Dweck, su postura se encaminaba a que conocer la anatomía coronaria es suficiente para tomar una decisión terapéutica. La interrogante inicial a considerar es ¿por qué si la isquemia se asocia a peor pronóstico, reducir isquemia no impacta en eventos cardiovasculares?; es probablemente debido a que la correlación no significa causa. Existen pacientes que han sufrido un IAM en los que no se demuestra enfermedad arterial coronaria obstructiva. Se puede observar en medicamentos como nitratos e ivabradina que disminuyen la isquemia miocárdica pero no la incidencia de IAM; mientras que medicamentos como estatinas y aspirina disminuyen los IAM pero no la isquemia miocárdica. Estos hallazgos pudieran ser explicados por la naturaleza de un evento cardiovascular, que puede ser por tendencia de ruptura de una placa o por tendencia de coagulación sanguínea. Entre más cantidad de placas ateroscleróticas, más probabilidad de ruptura, independientemente de si son obstructivas. En base a lo comentado se proponen diferentes escenarios en la práctica clínica de la evaluación de la placa coronaria:

1. Pacientes con arterias coronarias normales: suspender tratamiento
2. Pacientes con placas coronarias no obstructivas: continuar estatinas y aspirina
3. Pacientes con estenosis obstructiva y angina: tratamiento antianginoso ± intervención percutánea
4. Enfermedad trivascular severa o enfermedad de tronco coronario izquierdo: cirugía de revascularización

 

Por parte de la Dra. Alessia Gimelli, su postura se encaminaba a favor de realizar más estudios y no solo conocer anatomía coronaria. La inflamación forma un papel muy importante en la formación de una placa aterosclerótica, por lo tanto, en la prevención y pronóstico en eventos cardiovasculares. La inflamación puede tener una interacción importante con diversos biomarcadores, dando utilidad a los métodos diagnósticos que buscan isquemia miocárdica. En el registro AMICO publicado en el año 2020 la gammagrafía de perfusión miocárdica constituyó un fuerte predictor independiente de futuros eventos adversos después del ajuste de múltiples parámetros clínicos, por lo que podría ayudar a la estratificación del riesgo de los pacientes que no se someten a una revascularización temprana³, dándole utilidad a la búsqueda de isquemia miocárdica y concluyendo por su parte que el estudio de anatomía coronaria y la evaluación funcional son estudios complementarios para estratificación de riego y tratamiento

 

El debate descrito previamente es de vital importancia al ser la enfermedad arterial coronaria una patología de alta prevalencia y morbimortalidad, causante principal de insuficiencia cardíaca y una de las principales causas de muerte a nivel global, por lo que es imprescindible el abordaje diagnóstico y la conducta terapéutica en estos pacientes.

 

Redacción por: Karina Favela García, residente de tercer año de Cardiología en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

 

BIBLIOGRAFÍA

1. SCOT-HEART Investigators, Newby DE, Adamson PD, Berry C et al. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2018 Sep 6;379(10):924-933.
2. ISCHEMIA Trial Research Group, Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020; 382:1395-1407.
3. Gimelli A, Pugliese NR, Buechel RR et al. Myocardial perfusion scintigraphy for risk stratification of patients with coronary artery disease: the AMICO registry. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2020 Nov 28:jeaa298. doi: 10.1093/ehjci/jeaa298. Epub ahead of print. PMID: 33247905.