Desafiando las probabilidades de EVC en pacientes con fibrilación auricular: cómo lidiar con la aurícula izquierda - Conjunto con la Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares (ESO)

Dr. Jorge Arturo Ortega Hernández

  1. Tratamiento médico en FA: selección de pacientes, selección de fármacos, anticoagulantes y más.

Ponente: Peter Vanacker

El EVC isquémico son frecuentemente fatales o incapacitantes, el pronóstico es peor, tienen alto riesgo de recurrencia (<48h a 2 semanas el riesgo de: ¡0.5-1.3% por día!) riesgo incrementado de transformación hemorrágica y conlleva a un peor pronóstico, inicio tardío de anticoagulación y riesgo aumentado de recurrencia.(5) En pacientes con FA inicio de Warfarina tienen un riesgo transitorio aumentado a los solo en los primeros 30 días.(6)

¿Cuándo iniciar en EVC isquémico? La EHRA-ESC recomienda 1 día después AIT, después de 3 (<8 NIHSS), 6 (NIHSS 8-15), y +12 días (NIHSS> 15). Estudios en proceso ensayos clínicos controlados que investigan el inicio de NOAC: ELAN, OPTIMAS, TIMING y START hasta ¿<48-6 días?

¿Cuándo iniciar en EVC hemorrágico? No hay datos de alta calidad. Están los ensayos APACHE-AF, 256 RESTART257 PRESTIGEAF, NASPAF-ICH, STATICH, SoSTART y A3ICH.

  1. Oclusión de la orejuela auricular izquierda para la prevención del EVC: ¿qué paciente y cuándo?

Ponente: Ulf Landmesser

La exclusión de orejuela izquierda tiene reducciones en EVC hemorrágico y beneficio de la mortalidad impulsado principalmente por la disminución del 78% de EVC hemorrágico y 47% en el sangrado. El estudio LAAOS III la oclusión quirúrgica en pacientes con FA reduce significativamente el riesgo de EVC isquémico. Ensayos clínicos grandes en espera OCCLUSION-AF, ASAP-TOO, STROKECLOSE.

Puntos para llevar a casa

  • Tamizaje en pacientes es de suma importancia
  • El riesgo de EVC no solo está influido por las comorbilidades (CHA2DS2-VASC) si no por el tipo, duración y miopatía atrial.
  • Las comorbilidades y la carga de FA están involucradas en el desarrollo de cardiomiopatía atrial y se potencian entre ellas
  • Ensayos clínicos futuros valorarán si la cardiomiopatía atrial será una indicación o habrá que buscarla cualitativa o cuantitativamente en estos pacientes.
  • Existen varios factores para elegir el mejor OAC en pacientes dependiendo de varios factores, hay que INDIVIDUALIZAR tratamiento a cada caso.
  • La justificación más común para la oclusión aurícula izquierda es un alto riesgo de hemorragia percibido, contraindicaciones para OAC esta reduce el riesgo de sangrado global, además de mortalidad general.

Otros ensayos del congreso de la ESC Congress 2021 recomendados:

Referencias

1.                  T V, MN L, JW E, JS H, RG H, M A, et al. Risk of ischaemic stroke according to pattern of atrial fibrillation: analysis of 6563 aspirin-treated patients in ACTIVE-A and AVERROES. Eur Heart J. 2015 Feb 1;36(5):281–7.

2.                  Go AS, Reynolds K, Yang J, Gupta N, Lenane J, Sung SH, et al. Association of Burden of Atrial Fibrillation With Risk of Ischemic Stroke in Adults With Paroxysmal Atrial Fibrillation: The KP-RHYTHM Study. JAMA Cardiol. 2018 Jul 1;3(7):601–8.

3.                  Gerdts E, Wachtell K, Omvik P, Otterstad JE, Oikarinen L, Boman K, et al. Left Atrial Size and Risk of Major Cardiovascular Events During Antihypertensive Treatment. Hypertension. 2007 Feb 1;49(2):311–6.

4.                  G N. Embolic Stroke of Undetermined Source: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2020 Jan 28;75(3):333–40.

5.                  Paciaroni M, Bandini F, Agnelli G, Tsivgoulis G, Yaghi S, Furie KL, et al. Hemorrhagic Transformation in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation: Time to Initiation of Oral Anticoagulant Therapy and Outcomes. J Am Heart Assoc. 2018 Nov 20;7(22).

6.                  Tepper PG, Liu X, Hamilton M, Mardekian J, Petkun W, Tan W, et al. Ischemic Stroke in Nonvalvular Atrial Fibrillation at Warfarin Initiation. Stroke. 2017 Jun 1;48(6):1487–94.

 

Dr. Jorge Arturo Ortega Hernández

Médico Residente de Cardiología del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez