En esta sesión, un panel de expertos internacionales en insuficiencia cardiaca, nos dieron su punto de vista sobre el estado actual de la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada, la cual hasta hace poco se consideraba una enfermedad relegada, poco diagnosticada y sin tratamientos que redujeran mortalidad y hospitalizaciones, lo cual contrasta ampliamente con la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida.

Actualmente definimos a la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada como la presencia de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca, con FEVI mayor o igual 50%, y con evidencia objetiva de alteraciones cardiacas estructurales o funcionales consistentes con disfunción diastólica del VI y/o aumento de presiones de llenado. A través de los años, la nomenclatura y definición de esta entidad ha ido evolucionando junto con nuestro entendimiento de su fisiopatología. Lo que inicialmente se consideraba hace ya varias décadas como cardiopatía hipertensiva hipertrófica del adulto mayor, ha ido cambiando a insuficiencia cardiaca diastólica, insuficiencia cardiaca con FEVI normal, y hasta la actualidad el término que conocemos como insuficiencia cardiaca con FEVI preservada (por primera vez acuñado en el estudio CHARM Preserved de 2004). Otro punto importante es que se reconoce a un subgrupo de pacientes con insuficiencia cardiaca ligeramente reducida (entre 41-49% FEVI), que parecen compartir características tanto con los pacientes de FEVI reducida como preservada, y forman parte del espectro de la insuficiencia cardiaca. Este último grupo de pacientes son los que parecen beneficiarse del bloqueo neurohormonal utilizado en pacientes con FEVI reducida.

Es importante comentar que inclusive en ensayos clínicos recientes, hay diferentes definiciones de IC FEVI preservada, los cuales no siempre empatan con las definiciones de las guías internacionales. Un ejemplo es el CHARM Preserved (Candesartán) que utilizaba 40%, mientras que el PARAGON HF (sacubitril/valsartán)45% y la clasificación universal de falla cardiaca 50%. El panel de expertos consideró que esta falta de unificación de definición ha llevado a que estos pacientes sean sub diagnosticados y que exista mucha heterogeneidad en los estudios para valorar el tratamiento.

Uno de los puntos más importantes de este congreso fue la presentación de las nuevas guías de Insuficiencia cardiaca crónica y aguda 2021, en la que se presenta a los cuatro nuevos pilares de tratamiento de insuficiencia cardiaca con FEVI reducida (beta bloqueadores, IECA/ARNI, espironolactona y iSGLT2), siendo un importante ejemplo de cómo han ido incrementando en los últimos años nuestro arsenal terapéutico contra esta entidad. Sin embargo, inclusive en estas nuevas guías aún se habla de que el tratamiento de insuficiencia cardiaca con FEVI preservada debe ser el de control de comorbilidad, causas específicas y tratamiento sintomático (diuréticos), sin tener medicamentos específicos que mejoren desenlaces cardiovasculares.

No fue hasta hace dos días que se presentaba el estudio EMPEROR-Preserved, que por primera vez tenemos un estudio en el que se demuestra como un medicamento (en este caso empagliflozina) demuestra reducción significativa de desenlaces cardiovasculares (en este caso un compuesto de mortalidad y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca) en pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI mayor a 40% (incluye tanto ligeramente reducida como preservada). Esto representó un cambio en el paradigma del tratamiento de estos pacientes, para los cuales ya contamos con un tratamiento que mejora los desenlaces. El panel de expertos concluyó que esto puede dar pie a un resurgimiento de los estudios en búsqueda de otros blancos terapéuticos para este grupo de pacientes.

Referencias:

• Anker S, Butler J, Filippatos G, et al. Empaglifozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2107038. Epub 2021 Aug 27.
• Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al. CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet. 2003 Sep 6;362(9386):777-81. doi: 10.1016/S0140-6736(03)14285-7. PMID: 13678871.
• Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, et al. PARAGON-HF Investigators and Committees. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Oct 24;381(17):1609-1620. doi: 10.1056/NEJMoa1908655. Epub 2019 Sep 1.