La insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión conservada (ICFEp) es quizás uno de los más grandes retos en cuanto a tratamiento para el cardiólogo. Si bien hasta hace pocos años eran pacientes en los cuales no había muchas opciones terapéuticas (los grandes estudios intentando demostrar beneficios clínicos con fármacos ya probados en pacientes con fracción de expulsión reducida fueron negativos en este sub-grupo), y el cardiólogo se limitaba a tratar síntomas y comorbilidades, ha habido un resurgimiento en el interés por buscar nuestras estrategias terapéuticas.
Con la publicación reciente de los primeros grandes ensayos clínicos con resultados positivos de los últimos años (EMPEROR preserve y DELIVER, empagliflozina y dapagliflozina respectivamente), cada vez es más claro que aún queda mucho por hacer por los pacientes. Una de las modalidades terapéuticas en las cuales muchas veces no pensamos, son los dispositivos de monitoreo remoto y los procedimientos invasivos en pacientes con ICFEp, lo cual fue motivo de esta conferencia.
Se hizo mención en un primer momento al dispositivo CardioMEMS, un dispositivo implantable en la arteria pulmonar que permite el monitoreo remoto de la presión arterial pulmonar (PAP). Este permite al médico notar los cambios de la PAP, como un indicador temprano de congestión y de descompensación de la insufuciencia cardiaca, realizando cambios en el tratamiento médico de manera oportuna sin necesidad de que el paciente acuda físicamente a valoración médica.
El beneficio de este dispositivo fue demostrado hace ya algunos años en el estudio CHAMPION. En este estudio se reclutaron a pacientes con insuficiencia cardiaca con clase funcional NYHA III, sin importar su FEVI (por lo que incluyeron pacientes con ICFEp). A un grupo se le colocó un dispositivo implantable de monitorización de la PAP mientras que al grupo control no, y se les dio seguimiento a 6 meses. En los pacientes con dispositivo, sus médicos podían modificar o aumentar su tratamiento de acuerdo a las mediciones de la PAP, mientras que el grupo control recibió tratamiento médico estándar. Se observó que a los 6 meses se produjo una reducción significativa del número de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (37% de reducción), por lo que es una estrategia que nos podría ayudar en pacientes con ICFEp.
De igual manera, una estrategia novedosa para tratar a este grupo de pacientes es la colocación de un dispositivo de shunt interatrial. Se teorizaba que al crear un cortocircuito artificial entre aurículas, se lograría una liberación de la presión de la aurícula izquierda (la cual en pacientes con ICFEp habitualmente esta aumentada). En el estudio REDUCE LAP-HF II, se incluyeron pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI<40%, PCP >25 y resistencias vasculares pulmonares <3.5 unidades Wood, y se comparó la colocación de un dispositivo de shunt interatrial contra un procedimiento simulado (sham procedure). EL desenlace principal fue un compuesto de muerte cardiovascular, EVC no fatal, descompensaciones de insuficiencia cardiaca y cambio en puntaje de KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire) a 12 y 24 meses. No se observó diferencias entre ambos grupos en el compuesto principal, ni en los desenlaces aislados.
Sin embargo, en un análisis posterior del REDUCE-LAP HF II, se realizó un sub-análisis separando a los pacientes con enfermedad vascular pulmonar latente (definida como unas resistencias vasculares pulmonares mayores a 1.74 unidades Wood durante el ejercicio). Se observó que aquellos pacientes con enfermedad vascular pulmonar latente se relacionaban con peores desenlaces en el compuesto primario, pero que al eliminar este subgrupo de pacientes se observaba un beneficio estadísticamente significativo en el resto de los pacientes. Se concluyó que el dispositivo de shunt interatrial debería ser considerado una estrategia terapéuticas para ciertos pacientes con ICFEp (aquellos que cumplan las definiciones hemodinámicas establecidas en el estudio) y sin enfermedad vascular pulmonar latente.
Referencias:
- Abraham W, et al. Wireless pulmonary artery haemodynamic monitoring in chronic heart failure: a randomised controlled trial. Lancet 2011; 377 (9766); 658-666
- Shah S, et al. Atrial shunt device for heart failure with preserved and mildly reduced ejection fraction (REDUCE LAP-HF II): a randomised, multicentre, blinded, sham-controlled trial. Lancet 2022; 339 (10330); 1130-1140
- Bourlang B, et al. Latent Pulmonary Vascular Disease May Alter the Response to Therapeutic Atrial Shunt Device in Heart Failure. Circulation. 2022;145:1592–1604