El choque cardiogénico es un tema atractivo de investigación en los últimos años desde que se han desarrollado diferentes dispositivos mecánicos de soporte circulatorio o ventricular como el ECMO e Impella principalmente, los cuales se utilizan a pesar de no tener evidencia de alta calidad que los respalden. Hoy en día a pesar de todas las estrategias de vanguardia, la mortalidad por choque cardiogénico es mayor al 40% lo cual es muy similar a la década previa.
Para cerrar el congreso ACC23, la última plática fue un panel de expertos internacionales de Europa, África y América donde discutieron estrategias para mejorar desenlaces.
Como primer punto reconocieron el problema de las diferentes clasificaciones y fenotipos que se han utilizado en los ensayos clínicos y registros por lo que analizar los estudios debido a su heterogeneidad resulta complicado. No más de 10 años atrás los médicos decíamos “tengo paciente con un choque cardiogénico”. En el 2019 se publicó la clasificación SCAI para choque cardiogénico que nos permite ponerle un “apellido de gravedad”, por ejemplo: “tengo paciente con un choque cardiogénico SCAI D” y esto nos permite tomar decisiones. Otra forma de clasificarlos para definir el tipo de soporte circulatorio es con base a la afectación ventricular derecha, izquierda o ambas. También los registros han encontrado diversos desenlaces con base a la etiología del choque como isquémico, por insuficiencia cardiaca o postcardiotomía.
Los expertos proponen clasificar al choque cardiogénico en 3 ejes: 1) la severidad con SCAI, 2), con base al fenotipo y etiología, 3) de acuerdo a modificadores como la inflamación y daño a órganos.
Además del tratamiento farmacológico con vasopresores e inotrópicos en choque cardiogénico que son de primera línea, debe ser obligado pensar en dispositivos de soporte circulatorio ya que son la estrategia que mejor mejoran el flujo en el organismo. Pero escoger el dispositivo correcto, en el paciente correcto y a tiempo correcto es complicado con base a la evidencia ya que los estudios tienen diversas clasificaciones y pequeñas muestras.
El ECMO e Impella fueron las estrellas de la plática, cada uno tiene diferentes indicaciones y cambios fisiológicos en el paciente. El Impella bombea sangre desde el ventrículo izquierdo a la aorta independientemente de la función VI y ritmo del paciente, por lo que reduce presión telediastólica y aumenta la presión arterial media. Las principales contraindicaciones son trombo en ventrículo izquierdo, estenosis aórtica, válvula aórtica mecánica, enfermedad arterial periférica e imposibilidad de anticoagular. Como complicación es frecuente la hemólisis. Tiene diferentes indicaciones como en angioplastias de alto riesgo, choque cardiogénico por infarto, descarga ventricular y protección renal.
Explicaron el concepto de “descargar el ventrículo izquierdo” del cual ya hay 16 estudios corriendo. Uno ya publicado que explicaron fue STEMI-DTU donde colocaron un Impella CP previo iniciar la angioplastía de infarto agudo del miocardio observándose reducción de la isquemia por reducción de la presión telediastólica y aumento de circulación en colaterales disminuyendo el tamaño del infarto. Hoy esta estrategia ya forma parte de diversos grupos de hemodinamia en Estados Unidos.
El ECMO (por siglas en inglés "oxigenación por membrana extracorpórea) en su modalidad VA (venoso – arterial) a diferencia del Impella restaura circulación inmediata, da soporte cardiopulmonar completo, remueve CO2 y es el único dispositivo que da soporte biventricular y mayor flujo alcanza. En sus complicaciones destacan las vaculares, sangrado, EVC, hemólisis y aumento postcarga (edema pulmonar, trombo ventricular).
Para resumir, aún nos faltan muchas respuestas sobre los dispositivos de asistencia circulatoria o ventricular que pintan como el futuro del tratamiento de choque cardiogénico. Para ello, es necesario conocer por fenotipo, entidades y dispositivo los desenlaces para así tener el dispositivo correcto en el paciente correcto. No hay un dispositivo que sea el ideal o que mejore todos los parámetros. Le exigimos a un solo dispositivo cambiar la mortalidad y no como un escalón del tratamiento, es decir, cuándo un dispositivo no es suficiente, ¿se escala a otro que de más flujo, se trasplanta?
Por último, algunas recomendaciones para todo médico de primer contacto que se enfrenta a choque cardiogénico: clasificar al paciente con base a etiología y SCAI, utilizar norepinefrina como primer vasopresor y presentarlo tempranamente a un hospital de tercer nivel con capacidad de soporte circulatorio o ventricular.