El 05 de marzo , durante el Segundo día del ACC 2023, se llevó a cabo una sesión de discusión sobre controversias en el diagnóstico y tratamiento de valvulopatías, impartida por algunos de los más importantes exponentes del tema.
Inició el Dr. Aslaniff Roslan, con una revisión general del concepto de la estenosis aórtica de bajo gradiente y su espectro, enfatizando la importancia de corroborar que las mediciones de velocidades y gradientes sean realizadas de la forma más exacta antes de llevar a los pacientes a un abordaje más exhaustivo.
Esta revisión fue seguida de un debate entre las Dras Judy Hung y Marie-Annick Clavel, sobre si el mejor abordaje inicial de una estenosis aórtica de bajo flujo-bajo gradiente debe realizarse por ecocardiograma con dobutamina vs tomografía computada con medición de score de calcio. La primera expositora explicó como ambos estudios diagnósticos realizan una valoración de la complianza de la válvula, uno mediante el aumento de flujo con la estimulación inotrópica y otro correlacionando la calcificación de la válvula y el área con la rigidez de la misma.
Sin embargo, resaltó como en el trabajo publicado por Pawade et al. en 2018, el cual validó el uso de los puntos de corte actual para score de calcio en estenosis aórtica no incluyó pacientes con discordancia de flujo y gradiente, por lo que en esta población no se pueden utilizar dichos parámetros.
Por otro lado, la Dra Clavel resaltó la evidencia reciente publicada por Sato et al. en una cohorte de 235 pacientes con estenosis de bajo flujo-bajo gradiente en la que la presencia o ausencia de reserva de flujo no se correlacionaron con una diferencia significativa en pronóstico peri-operatorio o post-quirúrgico a cinco años. Además de la desventaja de ser un estudio operador-dependiente en el cual por distintos factores podría perderse la medición precisa de las velocidades del tracto de salida del VI, en al momento de mayor contractilidad.
Al final del debate comentó la Dra Catherine Otto, quien consideró que ambas modalidades tienen cualidades que aportar en el estudio de una población compleja de pacientes y el uso de uno u otro estudio deberá considerarse según las características de caso y la especialidad de cada centro hospitalario.
La sesión siguió con la ponencia del Dr. Phillippe Genereaux quien abordo el tema de la estenosis aórtica moderada. Se basó en evidencia publicada por el Dr Strange que en un estudio sobre el pronóstico de la estenosis aórtica sin tratamiento, demostró que existe un incrementó sustancial en la mortalidad de los pacientes con estenosis aórtica a partir de un gradiente transvalvular de más de 20 mm de Hg.
Específicamente, parece haber un subgrupo de pacientes en el estrato de estenosis moderada que tienen un mayor riesgo de desenlaces adversos, que en un estudio observacional publicaod por el grupo del Dr. Generaux fueron identificados por padecer diabetes, fracción de expulsión reducida, diabetes, la presencia de síntomas e incremento en péptidos natriuréticos. Además mostró adelantos de investigación en revisión, un meta-análisis que muestra beneficio en pacientes con estenosis aórtica moderada que fue tratada con cambio valvular aórtica.
Finalmente, mostró el desarrollo del PROGRESS trial un estudio que analizará el tratamiento de pacientes con estenosis aórtica moderada y características de alto riesgo con TAVI vs tratamiento conservador. Los resultados de este estudio podrían cambiar sustancialmente la práctica clínica de la cardiología actualmente.
Referencias:
- Genereaux P et al. J Am Coll Cardiol. 2022;80 (8) 783- 800
- Coisne A et al. J Am Coll Cardiol.2022;15 (16) 1664-1674
- Annabi M et al. DSE in low flow- low gradient aortic stenosis: flow reserve does not matter anymore. DOI: 10.1161/JAHA.119012212