“CUANDO SE ESCONDE LA VÁLVULA”


Autores: Dr. Carlos Proaño, residente de primer año de cardiología y Dra. Marian Oliveros Ramos Médico Adscrito a la Dirección de Enseñanza

Revisor: Dr. Mauricio López Meneses: Cardiólogo, Coordinador de Educación Médica Contínua

Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Mujer de 29 años de edad la cual inició su padecimiento actual el 05 de agosto del 2023 con disnea de moderados esfuerzos, la cual progresa en 72 horas hasta disnea en reposo (NYHA III → IV), se acompaña de palpitaciones, disfonía, tos seca, ortopnea, disnea paroxística nocturna, obligándola a dormir con 4 almohadas, y edema de miembros pélvicos. Niega dolor retroesternal, síncope u otros síntomas acompañantes. Por persistencia del cuadro clínico decidió acudir a urgencias del INC.


A la exploración física pulso venoso yugular con onda V prominente. Ápex palpable en 6to espacio intercostal línea media clavicular, hiperdinámico con doble levantamiento sostenido, frémito diastólico palpable en ápex.

Se auscultan ruidos cardiacos arrítmicos (fibrilación auricular), con trazo electrocardiográfico y fonocardiograma se identifica R1 intenso, sístole limpia, R2 con chasquido de apertura, soplo diastólico rudo, grado III en foco mitral con retumbo palpable, sin reforzamiento presistólico e irradiación a la axila ipsilateral, Soplo regurgitante grado II/IV en foco tricuspídeo que aumenta con maniobra de Rivero Carballo.

INCORRECTA

a) Soplo diastólico por hiperflujo: Se presenta cuando el volumen que regurgita al atrio izquierdo en insuficiencia mitral aumenta de manera considerable pero en este caso no hay insuficiencia mitral porque la sístole es limpia.

Volver a responder

¿Cuál es tu diagnóstico de sospecha?
¿ SERÁ LA RESPUESTA CORRECTA ?

CORRECTA

b) Estenosis Mitral: Se presenta con un doble levantamiento paraesternal izquierdo debido al crecimiento del ventrículo derecho. R1 intenso, sístole limpia, R2 con ruido duplicado (chasquido apertura), soplo diastólico rudo, grado IV – IV en foco mitral con retumbo palpable.

Se observa imagen con valva posterior engrosada y con apertura en domo 
Dilatación aneurismatica de la aurícula izquierda  con efecto de contraste espontáneo

Volver a responder

¿ SERÁ LA RESPUESTA CORRECTA ?

INCORRECTA

Insuficiencia mitral: Se caracteriza por ápex amplio y desplazado hacia debajo del quinto espacio intercostal (crecimiento ventricular) con amplitud exagerada (sobrecarga diastólica). Soplo sistólico suave, grado I que parte del primer ruido en barra, decreciente o creciente e irradiado a la axila o dorso. Puede borrar el segundo ruido debido a que se continúa el flujo hacia aurícula izquierda posterior al cierre aórtico (gradientes de presión).

 

VOLVER A RESPONDER

¿ SERÁ LA RESPUESTA CORRECTA ?

INCORRECTA

Estenosis aórtica: Ápex en sitio normal con levantamiento sistólico sostenido, pulso carotídeo de baja amplitud (parvus) y lento con aparición tardía (pulsus parvus et tardus) con ascenso vibrado con soplo irradiado de tórax. Soplo sistólico rudo, romboidal, de intensidad variable en foco aórtico irradiado al cuello (vasos del cuello) y ápex (fenómeno de Gallavardin). En ápex se ausculta S1 duplicado por chasquido protosistólico aórtico (apertura valvular).

 

Volver a responder

¿ SERÁ LA RESPUESTA CORRECTA ?

Maniobras dinámicas y posición para reforzar la intensidad del soplo y poder reconocerlo :

 

  1. Posición de Pachón: aumenta, se ausculta mejor el soplo, retumbo y chasquido.

  2. Fase II de presión (Valsalva): disminuye.

  3. Empuñamiento: aumenta.

  4. Encuclillamiento: aumenta.

 

-Bibliografía:

  1. Guadalajara JF. Cardiología. 8va edición. Méndez Editores. Capítulo 19.

  2. Landefeld J, Tran-Reina M, Henderson M. Approach to the Patient with a Murmur. Med Clin North Am. 2022;106(3):545–55.

  3. López Meneses. Valvulopatías; intervencionismo Avanzado. Capítulo 1: Exploración física basada en evidencias.

  4. Medicina.uc.cl. [citado el 16 de agosto de 2023]. Disponible en: https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2018/06/EstenosisMitral.pdf

  5. B. Iung, V. Delgado, R. Rosenhek, S. Price, B. Prendergast, O. Wendler, M. De Bonis, C. Tribouilloy, A. Evangelista, A. Bogachev-Prokophiev, A. Apor, H. Ince, C. Laroche, B.A. Popescu, L. Pierard, M. Haude, G. Hindricks, F. Ruschitzka, S. Windecker, J.J. Bax, A. Maggioni, A. Vahanian. EORP VHD. II Investigators. Contemporary presentation and management of valvular heart disease: The EURObservational Research Programme Valvular Heart Disease II Survey. Circulation, 140 (2019), pp. 1156-1169 http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041080

  6. Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e Eds. J. Larry Jameson, et al. McGraw Hill, 2018, Capítulo 258: estenosis mitral. Estenosis mitral | Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e | AccessMedicina | McGraw Hill Medical (mhmedical.com)

  7. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. Guía ESC/EACTS 2021 sobre el diagnóstico y tratamiento de las valvulopatías. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2022;75(6):524.e1-524.e69. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2021.11.023