“Cuando escuchas galopar, no siempre se trata de caballos, también piensa en cebras”
Dra. Guadalupe Lisseth Hernández González, Dr. José Carlos Campos Barba Revisor: Dr. Carlos Sierra Fernández
Masculino de 44 años de edad, con antecedente de tromboembolia pulmonar aguda de rama subsegmentaria derecha hace 3 meses y flutter auricular paroxístico, así como consumo de psicoactivos (Crack y cocaína) aproximadamente 2 veces por semana. Acudió por cuadro de palpitaciones de 2 horas de evolución acompañadas de diaforesis y disnea. A su llegada a urgencias se encontró con disminución del estado de despierto, con piel fría y llenado capilar retardado, con los siguientes signos vitales: Frecuencia cardiaca: 182 lpm, Frecuencia respiratoria: 28 rpm, Tensión arterial: 82/43 mmHg, con pulsos periféricos palpables pero disminuidos de intensidad. Se adquirió el siguiente electrocardiograma:
De acuerdo al algoritmo de ACLS ¿Cómo clasificarías esta arritmia?
Incorrecta
Incorrecta Taquicardia ventricular monomórfica sostenida: De acuerdo al algoritmo ACLS (reanimación cardiopulmonar avanzada), al presentarse un paciente con una taquiarritmia con pulso manera inicial deberá evaluarse si el QRS es estrecho (menor a 120 ms) o ancho así como el estado hemodinámico (Estable o inestable).
Incorrecta
Taquicardia ventricular monomórfica sostenida: De acuerdo al algoritmo ACLS (reanimación cardiopulmonar avanzada), al presentarse un paciente con una taquiarritmia con pulso manera inicial deberá evaluarse si el QRS es estrecho (menor a 120 ms) o ancho así como el estado hemodinámico (Estable o inestable).
Correcta:
De acuerdo al algoritmo ACLS ( reanimación cardiopulmonar avanzada), al presentarse un paciente con una taquiarritmia con pulso, deberá monitorizarse el ritmo cardiaco, tomar signos vitales e identificar probables causas desencadenantes. De manera inicial deberá evaluarse si el QRS es estrecho (menor a 120 ms) o ancho así como el estado hemodinámico (estable o inestable)
¿Cual sería la conducta a seguir?
Correcta
Si la taquiarritmia condiciona datos de hipoperfusión como hipotensión, alteraciones del estado mental, dolor precordial isquémico o falla cardiaca aguda, deberá considerarse cardioversión eléctrica sincronizada. Al tratarse de una taquicardia regular de QRS ancho se debe otorgar cardioversión sincronizada de 100 J
Incorrecta
Desfibrilación con 200 joules:
Si la taquiarritmia condiciona datos de hipoperfusión como hipotensión, alteraciones del estado mental, dolor precordial isquémico o falla cardiaca aguda, deberá considerarse cardioversión eléctrica sincronizada de acuerdo al siguiente algoritmo:
Incorrecta
Incorrecta Amiodarona 150 mg intravenosos para 10 minutos: Al enfrentarnos a una taquiarritmia de QRS estrecho con datos de inestabilidad hemodinámica, se deberá otorgar cardioversión sincronizada. La amiodarona endovenosa deberá reservarse para los casos de taquiarritmias de QRS ancho que no condicionan datos de hipoperfusión tisular.
Incorrecta
Incorrecta Sulfato de magnesio 2 gr intravenosos en bolo: Al enfrentarnos a una taquiarritmia de QRS estrecho con datos de inestabilidad hemodinámica, se deberá otorgar cardioversión sincronizada. El sulfato de magnesio deberá reservarse para los casos de taquiarritmia ventricular helicoidal que no esta condicionando hipoperfusión tisular.
Se otorgó una descarga sincronizada con 100 joules, obteniéndose el siguiente electrocardiograma.
¿Cómo clasificarías este ritmo?
Correcta
Se trata de un ritmo de la unión, el cual se origina en el nodo auriculoventricular y suele ser un ritmo de escape ante la ausencia de ritmo sinusal. Se caracteriza por presentar QRS de morfología idéntica a la observada en ritmo sinusal con ausencia de onda P precediendo al QRS .
Incorrecta
Incorrecta Bloqueo AV completo: En el bloqueo AV completo, se encuentra disociación entre la actividad auricular y ventricular. En este trazo no se observan ondas P por lo que se trata de un ritmo de la unión, el cual se origina en el nodo auriculoventricular y suele ser un ritmo de escape ante la ausencia de ritmo sinusal. Se caracteriza por presentar QRS de morfología idéntica a la observada en ritmo sinusal con ausencia de onda P precediendo al QRS.
Incorrecta
Incorrecta Bloqueo AV Mobitz 2: En el bloqueo AV completo, el intervalo PR se mantiene constante hasta que aparece una onda P que no conduce. En este trazo no se observan ondas P por lo que se trata de un ritmo de la unión, el cual se origina en el nodo auriculoventricular y suele ser un ritmo de escape ante la ausencia de ritmo sinusal. Se caracteriza por presentar QRS de morfología idéntica a la observada en ritmo sinusal con ausencia de onda P precediendo al QRS.
Análisis:
Para diferenciar el origen de una taquiarritmia de QRS ancho se pueden tomar en cuenta múltiples parámetros, o utilizar alguno de los algoritmos existentes, un paso inicial sencillo es la búsqueda de un latido de captura o un latido de fusión, la presencia de activación supra y ventricular simultánea nos habla de un origen ventricular.
Ante la presencia de un flutter previamente documentado, y la persistencia prolongada de un ritmo nodal posterior a la cardioversión, se consideró la presencia de un síndrome taquicardia-bradicardia y se colocó un marcapasos definitivo. En su abordaje se encontró la presencia de FEVI disminuida, con arterias coronarias sin lesiones significativas, en espera de RM como abordaje, considerando esta alteración estructural como sustrato de la taquicardia ventricular.
De acuerdo al algoritmo de Brugada, al presentar un intervalo RS>100 ms cumple el segundo criterio del algoritmo para taquicardia ventricular. También se observa el criterio morfológico en V1 y disociación AV.
Por otra parte, no hay que subestimar la información que nos puede dar un electrocardiograma basal, configuraciones muy similares entre V1, II y III, son altamente sugerentes de TSV, cambios en el eje >40°, son altamente sugerente de TV, en el electrocardiograma puede observarse un eje basal de 150°, que cambia a un eje cercano a 90° durante la taquicardia.
Este caso resalta que si bien el manejo inmediato de una taquicardia inestable es la cardioversión, una vez estabilizado, se debe realizar un análisis detallado del electrocardiograma, si bien era fácil asumir que se trataba de una taquicardia supraventricular aberrada, dado que ya se conocía con flutter auricular, el análisis detallado tomando en cuenta todos lo parámetros incluyendo: contexto clínico, eje cardiaco, tiempo de activación inicial, comparación contra electrocardiograma basal, y uso de algoritmos, permitió concluir el diagnóstico de taquicardia ventricular.
Bibliografía
- Merchant RM, Topjian AA, Panchal AR, Cheng A, Aziz K, Berg KM, Lavonas EJ, Magid DJ; Adult Basic and Advanced Life Support, Pediatric Basic and Advanced Life Support, Neonatal Life Support, Resuscitation Education Science, and Systems of Care Writing Groups. Part 1: Executive Summary: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020 Oct 20;142.
- Chai Q. Liu G, Zhang H, Zheng M (2018) The Value of Brugada Algorithm in the Differential Diagnosis of Broad QRS Complex
Tachycardia: A Meta-Analysis. J Cardiovasc Dis Diagn 6: 314. doi: 10.4172/2329-9517.1000314