"Hombre con dolor de pecho: análisis vectorial del responsable."
Dra Enma Leticia Toledo Alemán y Dr. Jorge Sánchez Nieto. Revisor: Dr. José Antonio Cornejo Guerra, Cardiólogo intervencionista de adultos y en cardiopatías congénitas.
Hombre de 67 años con historia de sobrepeso, sedentarismo, alcoholismo, tabaquismo activo con índice tabáquico de 27 paquetes/año, hipertensión arterial sistémica y sin antecedentes cardiovasculares. Inició su padecimiento 5 horas previo a consultar mientras se encontraba en reposo, con dolor retroesternal opresivo, de intensidad 8/10, irradiado a axila y brazo izquierdo. Se acompañaba de náuseas, diaforesis, disnea y lipotimia. A la exploración física se encuentra neurológicamente íntegro, cuello con ingurgitación yugular grado II; campos pulmonares con estertores crepitantes en ambas regiones infraescapulares e interescapulovertebrales; precordio hiperdinámico con choque de la punta en 5to espacio intercostal y línea medioclavicular izquierdo, ruidos cardiacos rítmicos, primer ruido único y de intensidad adecuada, segundo ruido con desdoblamiento fisiológico; se ausculta cuarto ruido, sin soplos o frote pericárdico. Abdomen y extremidades sin datos patológicos.
Signos vitales: Tensión arterial 140/80 mmHg, frecuencia cardiaca 105 lpm, frecuencia respiratoria 25 rpm, saturación de oxígeno 87% (medio ambiente).
Se presenta el electrocardiograma (ECG) de ingreso:
¿Cuál es el diagnóstico electrocardiográfico?
INCORRECTA:
A. Infarto agudo del miocardio inferior por oclusión total trombótica de arteria coronaria derecha.
La arteria coronaria derecha perfunde predominantemente el septum inferior, mientras que la arteria circunfleja irriga la parte posterobasal y lateral del ventrículo izquierdo; esto explica las diferencias electrocardiográficas en los síndromes coronarios agudos. En la oclusión total de la arteria coronaria derecha, el vector de lesión se dirige hacia abajo y a la derecha, ocasionando elevación del segmento ST-T en DIII>DII y V1 así como lesión subendocárdica lateral (DI y/o aVL); en contraposición a la dirección hacia abajo, izquierda y adelante en la oclusión de la arteria circunfleja como se observa en este caso.
Bibliografía:
- Herz I, Assali AR, Adler Y, Solodky A, Sclarovsky S. New electrocardiographic criteria for predicting either the right or left circumflex artery as the culprit coronary artery in inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1997;80:1343-5.
CORRECTO
B. Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST posteroinferior y lateral secundario a oclusión total trombótica de la arteria circunfleja
Se observa necrosis en las caras inferior y lateral. Las ondas q en DI, DII, y aVL son de inscripción rápida, duración <40 ms y asociadas a supradesnivel del segmento ST-T, traduciendo infarto agudo; mientras que las ondas Q en V3-V6 son de inscripción lenta, empastadas en la rama ascendente de V6 y duración de 60 ms, con onda T bifásica, sugiriendo cronicidad.
Se aprecia además supradesnivel convexo del ST-T en derivaciones inferiores, DI, aVL y V5-6, que sugiere que el vector se dirige hacia la izquierda, reflejado por la elevación del segmento ST-T en derivaciones laterales e infradesnivel en aVR y V1 (derechas). Lo anterior señala a la arteria circunfleja como responsable del infarto agudo, comprobado en la angiografía coronaria. Además, se evidenció oclusión total crónica distal a la primera septal y diagonal de la arteria descendente anterior, responsable de los cambios en derivaciones septales y lateral baja.
(A) Arteria coronaria derecha sin lesiones. (B) Arteria descendente anterior con oclusión total crónica funcional en segmento medio; arteria circunfleja se aprecia con oclusión total trombótica.
Bibliografía:
- Sodi Pallares D., Medrano G., Bisteni A., Ponce de Leon J. “Electrocardiografia clínica, Analisis deductivo”. Arch Inst Cardiol Mex. 1968; pp. 177
- Castellano C, Pérez de Juan MA, Attie F. Electrocardiografía clínica. 2a ed. España: Elsevier; 2004.
- Zimetbaum P, Krishnan S, Gold A, Carrozza JP II, Josephson M. Usefulness of STsegment elevation in lead III exceeding that of lead II for identifying the location of the totally occluded coronary artery in inferior wall myocardial infarction. Am J Cardiol 1998;81:918-9.
POR QUE LAS DEMAS SON PREGUNTAS INCORRECTAS:
A. Infarto Agudo del Miocardio Inferior por oclusión total trombótica de Arteria Coronaria Derecha.
La arteria coronaria derecha perfunde predominantemente el septum inferior, mientras que la arteria circunfleja irriga la parte posterobasal y lateral del ventrículo izquierdo; esto explica las diferencias electrocardiográficas en los síndromes coronarios agudos. En la oclusión total de la arteria coronaria derecha, el vector de lesión se dirige hacia abajo y a la derecha, ocasionando elevación del segmento ST-T en DIII>DII y V1 así como lesión subendocárdica lateral (DI y/o aVL); en contraposición a la dirección hacia abajo, izquierda y adelante en la oclusión de la arteria circunfleja como se observa en este caso.
Bibliografía:
- Herz I, Assali AR, Adler Y, Solodky A, Sclarovsky S. New electrocardiographic criteria for predicting either the right or left circumflex artery as the culprit coronary artery in inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1997;80:1343-5.
C. Infarto Agudo del Miocardio anterolateral extenso.
En caso de un infarto agudo con compromiso anterolateral extenso, habría lesión subepicárdica de V1-V6, DI y aVL. Sin embargo, el electrocardiograma muestra ondas Qr y supradesnivel cóncavo del segmento ST-T con onda T bifásica V3-V6, sugiriendo infarto antiguo. En V1-V2 podemos apreciar la presencia de lo que podría interpretarse como el vector septal en V1, pero con ondas R anormalmente altas y depresión del punto J de 0.5 mm, señalando la presencia de otro vector de lesión que se dirige hacia atrás y una onda de necrosis posterior. Las derivaciones V7-V9, confirman la extensión posterior del infarto inferior.
Figura No. 2
Derivaciones posteriores, se observa elevación convexa del segmento ST-T de 4.5 mm en V7,6 mm en V8 y 7 mm en V9, que confirma la extensión dorsal del infarto.
Bibliografía:
- Castellano C, Pérez de Juan MA, Attie F. Electrocardiografía clínica. 2a ed. España: Elsevier; 2004.
D. Infarto por oclusión simultánea de Arteria Coronaria Derecha y Descendente Anterior proximal (Infarto en H).
Esperaríamos elevación del segmento ST-T en derivaciones precordiales (V1-V6) y laterales altas (DI, aVL) con cambios recíprocos en cara inferior que serían contrarrestados por el vector de lesión ocasionado por oclusión de la arteria coronaria derecha; por lo tanto, no habría desviación significativa del segmento ST en DII, DIII, y aVF. En el electrocardiograma presentado, observamos infradesnivel del segmento ST-T en V1 y aVR indicando que el vector de lesión se aleja de las regiones basales y excluye la oclusión total proximal de la arteria descendente anterior en la que el vector de lesión se dirige a las regiones basales.
Bibliografía:
- Sodi Pallares D., Medrano G., Bisteni A., Ponce de Leon J. “Electrocardiografia clínica, Analisis deductivo”. Arch Inst Cardiol Mex. 1968
- Medrano G.A. “Diagostico electrocardiográfico del infarto del miocardio”. Boletin Med del IMSS 1961; 3:171-180.
- Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, et al. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999;34(2):389-95.
- Ortega Carnicer J. “Sindromes coronarios agudos con elevación simultanea del segmento ST en derivaciones inferiores y precordiales”. Med. Intensiva. 2006;30(4);143-8
INCORRECTO
C. Infarto Agudo del Miocardio anterolateral extenso.
En caso de un infarto agudo con compromiso anterolateral extenso, habría lesión subepicárdica de V1-V6, DI y aVL. Sin embargo, el electrocardiograma muestra ondas Qr y supradesnivel cóncavo del segmento ST-T con onda T bifásica V3-V6, sugiriendo infarto antiguo. En V1-V2 podemos apreciar la presencia de lo que podría interpretarse como el vector septal en V1, pero con ondas R anormalmente altas y depresión del punto J de 0.5 mm, señalando la presencia de otro vector de lesión que se dirige hacia atrás y una onda de necrosis posterior. Las derivaciones V7-V9, confirman la extensión posterior del infarto inferior.
Figura No. 2
Derivaciones posteriores, se observa elevación convexa del segmento ST-T de 4.5 mm en V7, de 6 mm en V8 y 7 mm en V9, que confirma la extensión dorsal del infarto.
Bibliografía:
- Castellano C, Pérez de Juan MA, Attie F. Electrocardiografía clínica. 2a ed. España: Elsevier; 2004.
INCORRECTO
D. Infarto por oclusión simultánea de Arteria Coronaria Derecha y Descendente Anterior proximal (Infarto en H).
Esperaríamos elevación del segmento ST-T en derivaciones precordiales (V1-V6) y laterales altas (DI, aVL) con cambios recíprocos en cara inferior que serían contrarrestados por el vector de lesión ocasionado por oclusión de la arteria coronaria derecha; por lo tanto, no habría desviación significativa del segmento ST en DII, DIII, y aVF. En el electrocardiograma presentado, observamos infradesnivel del segmento ST-T en V1 y aVR indicando que el vector de lesión se aleja de las regiones basales y excluye la oclusión total proximal de la arteria descendente anterior en la que el vector de lesión se dirige a las regiones basales.
Bibliografía:
- Sodi Pallares D., Medrano G., Bisteni A., Ponce de Leon J. “Electrocardiografia clínica, Analisis deductivo”. Arch Inst Cardiol Mex. 1968
- Medrano G.A. “Diagostico electrocardiográfico del infarto del miocardio”. Boletin Med del IMSS 1961; 3:171-180.
- Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, et al. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999;34(2):389-95.
- Ortega Carnicer J. “Sindromes coronarios agudos con elevación simultanea del segmento ST en derivaciones inferiores y precordiales”. Med. Intensiva. 2006;30(4);143-8