“La vida ese paréntesis”
Dr. Jorge E. Reyes - Tovilla, Dr. Mario R. García Arias y Dr. Uriel Encarnación Martínez. Revisor: Dr. José Antonio Cornejo Guerra, Cardiólogo intervencionista de adultos y en cardiopatías congénitas.
Hombre de 32 años de edad con historia de tabaquismo y diabetes mellitus tipo 2. Acudió a urgencias por disnea progresiva de tres meses de evolución de medianos a mínimos esfuerzos, acompañada por disnea paroxística nocturna y ortopnea. Un mes previo presentó pérdida transitoria del estado de alerta con recuperación ad integrum y siete días después un episodio de dolor precordial, opresivo, con irradiación al hombro izquierdo, intensidad 7/10. A la exploración física tiene facies caquéctica, sin alteraciones neurológicas, sin plétora yugular, pulso carotideo con poca amplitud y aparición tardía. Ápex con levantamiento sistólico sostenido, en sexto espacio intercostal en la línea medioclavicular izquierda. Los ruidos cardíacos rítmicos con reforzamiento del primer ruido; soplo mesosistólico en 2º espacio intercostal derecho y diastólico en el mismo foco. Soplo mesosistólico en ápex con retumbo en el mismo foco. Se auscultan estertores subcrepitantes bilaterales.
¿Cuál es la causa más probable de las alteraciones electrocardiográficas de este paciente?
INCORRECTA:
A. Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST anteroseptal.
Esta respuesta no es correcta, ya que un infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST de localización anteroseptal se observarán Qs en V1-V3 con supradesnivel del segmento ST y en V4 y V6 sin onda q (lo cual es esperado por presencia del 1er vector septal de despolarización). Además, podría observarse depresión del segmento ST en las derivaciones inferiores, lo anterior correspondería a una oclusión proximal de la arteria descendente anterior que provoca un vector de lesión que se dirige hacia arriba, a la derecha y adelante.
Referencias
Guadalajara Boo F. Electrocardiografía Clínica. Autoevaluación. 1 Ed. Ciudad de México. Méndez Editores. 2019.
Zimetbaum PJ, Josephson ME. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;348(10):933-940
CORRECTO
B. Doble lesión aórtica y doble lesión mitral
La respuesta es correcta por las siguientes características electrocardiográficas:
El trazo es sinusal, se observa crecimiento biauricular: onda P en DII con 0.2 mV y en V1-V2 con duración de ≥110ms con morfología bimodal (+/--); hipertrofia del ventrículo izquierdo apoyado por los índices de Sokolow-Lyon, Cornell y Lewis, además infradesnivel del ST con ondas T positivas de ramas simétricas sugiriendo sobrecarga mixta por doble lesión aórtica e insuficiencia mitral.
Respecto al ventrículo derecho (VD) se observan ondas R “altas” en V1 que sugieren hipertrofia de la pared libre del VD, Las ondas T discordantes al QRS de V1-V2 y dextrorrotación sugieren sobrecarga sistólica del VD por la doble lesión mitral condicionando hipertensión pulmonar. Los hallazgos se correlacionan con el ecocardiograma. Este trazo muestra sobrecarga mixta: por una parte del ventrículo izquierdo (primaria) y sistólica del VD (secundaria); existen vectores grandes dados por ambos ventrículos por lo que los índices clásicos aislados podrían no aclarar el trazo.
FIGURA 2: (A) Volumen telediastólico del ventrículo izquierdo de 118 ml/m2. Fracción de eyección del 30%. (B) Doble lesión aórtica con estenosis moderada e insuficiencia aórtica importante ; válvula mitral con doble lesión ambas de grado importantes. (C) Ventrículo derecho con grosor de pared libre de 6 mm. Presión sistólica de arteria pulmonar estimada en 55 mmHg.
Referencias
Sodi Pallares D. Electrocardiografía clínica, análisis deductivo. 1 ed. Ciudad de México. Méndez editores. 1968.
Manzur-Sandoval D, Baeza Herrera LA, Cuevas-Medina EN, Cornejo-Guerra JA. The volume and pressure overloads of the heart. Arch Cardiol Mex. 2020;90(2):246-248.
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¿POR QUE LAS OTRAS RESPUESTAS SON INCORRECTAS?
A. Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST anteroseptal.
Esta respuesta no es correcta, ya que un infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST de localización anteroseptal se observarán Qs en V1-V3 con supradesnivel del segmento ST y en V4 y V6 sin onda q (lo cual es esperado por presencia del 1er vector septal de despolarización). Además, podría observarse depresión del segmento ST en las derivaciones inferiores, lo anterior correspondería a una oclusión proximal de la arteria descendente anterior que provoca un vector de lesión que se dirige hacia arriba, a la derecha y adelante.
Referencias
Guadalajara Boo F. Electrocardiografía Clínica. Autoevaluación. 1 Ed. Ciudad de México. Méndez Editores. 2019.
Zimetbaum PJ, Josephson ME. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;348(10):933-940
C. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC)
Esta respuesta no es correcta, ya que se observarían datos de sobrecarga sistólica aislada de VD con hipertrofia de la pared libre, es decir, R altas en V1-V2 con ondas T invertidas, correspondientes al vector 2d que es por aumento en su magnitud al grado de hipertrofia apuntando el vector hacia la derecha, abajo y adelante y el eje desviado a la derecha, más allá de 120°, con ondas S profundas en las derivaciones precordiales izquierdas, es decir complejos QS por alejarse los vectores de las cavidades izquierdas. El trazo electrocardiográfico presenta fuerzas por hipertrofias de ambos ventrículos.
Referencias
Harrigan RA, Jones K. ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the right side of the heart. BMJ. 2002 May 18;324(7347)
Papamatheakis DG, Poch DS, Fernandes TM, Kerr KM, Kim NH, Fedullo PF. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. 2020;76(18):2155-2169.
D. Estenosis aórtica
En la estenosis aórtica pura se observa sobrecargas de presión es decir sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo, que corresponde a ondas R de gran magnitud en V5 y V6 determinando un incremento en las fuerzas eléctricas que general al vector 2 y ondas T negativas de ramas asimétricas traduciendo sobrecarga sistólica de dicho ventrículo. Lo anterior dado por que el tiempo de activación de la pared libre es mayor, ello permite que el proceso de recuperación se inicie en el endocardio.
Referencias
Vranic II. Electrocardiographic appearance of aortic stenosis before and after aortic valve replacement. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2017;22(5):e12457.
Manzur-Sandoval D, Baeza Herrera LA, Cuevas-Medina EN, Cornejo-Guerra JA. The volume and pressure overloads of the heart. Arch Cardiol Mex. 2020;90(2):246-248.
INCORRECTO
C. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC)
Esta respuesta no es correcta, ya que se observarían datos de sobrecarga sistólica aislada de VD con hipertrofia de la pared libre, es decir, R altas en V1-V2 con ondas T invertidas, correspondientes al vector 2d que es por aumento en su magnitud al grado de hipertrofia apuntando el vector hacia la derecha, abajo y adelante y el eje desviado a la derecha, más allá de 120°, con ondas S profundas en las derivaciones precordiales izquierdas, es decir complejos QS por alejarse los vectores de las cavidades izquierdas. El trazo electrocardiográfico presenta fuerzas por hipertrofias de ambos ventrículos.
Referencias
Harrigan RA, Jones K. ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the right side of the heart. BMJ. 2002 May 18;324(7347)
Papamatheakis DG, Poch DS, Fernandes TM, Kerr KM, Kim NH, Fedullo PF. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. 2020;76(18):2155-2169.
INCORRECTO
D. Estenosis aórtica
En la estenosis aórtica pura se observa sobrecargas de presión es decir sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo, que corresponde a ondas R de gran magnitud en V5 y V6 determinando un incremento en las fuerzas eléctricas que general al vector 2 y ondas T negativas de ramas asimétricas traduciendo sobrecarga sistólica de dicho ventrículo. Lo anterior dado por que el tiempo de activación de la pared libre es mayor, ello permite que el proceso de recuperación se inicie en el endocardio.
Referencias
Vranic II. Electrocardiographic appearance of aortic stenosis before and after aortic valve replacement. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2017;22(5):e12457.
Manzur-Sandoval D, Baeza Herrera LA, Cuevas-Medina EN, Cornejo-Guerra JA. The volume and pressure overloads of the heart. Arch Cardiol Mex. 2020;90(2):246-248.