La reparación no es la corrección: seguimiento a largo plazo de la cirugía en la cardiopatía congénita. Resumen y análisis de ponencias magistrales.
Resumen de ponencias magistrales analizando la evolución de la cirugía cardiaca congénita y sus resultados a largo plazo y reintegración del paciente a la sociedad.
Trabajos a discutir
1.-Mortalidad a largo plazo y carga cardiovascular de los adultos supervivientes de coartación de la aorta
Melissa Lee
Parkville, Australia
2-Destino a largo plazo de la válvula aórtica después de una cirugía de switch arterial
Mauro Lo Rito
Milán, Italia
3-Resultados a largo plazo de pacientes con defecto del tabique ventricular perimembranoso: Resultados del registro Belga de cardiopatías congénitas en adultos
Werner Budts
Lovaina, Bélgica
4-Estado de salud funcional autoinformado después de una reparación de interrupción del arco aórtico: Un estudio de la Sociedad de Cirujanos Cardíacos Congénitos.
Anusha Jegatheeswaran
Toronto, ON
1-Mortalidad a largo plazo y carga cardiovascular de los adultos supervivientes de coartación de la aorta.
Ponencia dictada por la Dra. Melissa Lee del Royal Melbourne Hospital.
Resumen:
La ponencia inicia determinando los resultados a largo plazo después de la reparación de la coartación, prestando especial atención a la mortalidad, indicando que la sobrevida de este grupo de pacientes a los 30 años de edad es de 74% , con base a un estudio de 819 pacientes realizado en la Mayo Clinic. Se analiza un estudio realizado en el Royal Brompton Hospital en Londres, con una población de 834 pacientes mayores de 16 años de edad sometidos a reparación previa de coartación aórtica, en seguimiento. Presentó los siguientes resultados, mortalidad 4.5%, edad promedio de sobrevida 46 años, causas de muerte relacionadas con el corazón 63%, no cardíacas 29%, y de origen desconocido 8%. Se informaron los siguientes datos respecto al estado de los pacientes en el último seguimiento, el 99% se encontraba en clase I o II de la NYHA, 57% presentaban hipertensión arterial de los cuales solo el 18% se mantuvo normotenso en su última toma de presión arterial, 36% ingería más de un antihipertensivo, 59% presentó reestenosis del arco aórtico diagnosticado por ecografía transtorácica o resonancia magnética.
Conclusiones:
Existe una reducción significativa de la supervivencia a largo plazo después de la reparación de la coartación aórtica con un desgaste acelerado de la supervivencia después de la tercera década de vida. Casi el 60% de los pacientes eventualmente desarrollan hipertensión arterial que con frecuencia no está relacionado con el estado de la reparación. Alrededor del 50% de los pacientes requieren tratamiento de cardiología invasiva antes de los 50 años de edad. Los cardiólogos y médicos responsables deben ser conscientes de la importancia del seguimiento de por vida que incluye cribado activo y óptimo tratamiento de la hipertensión arterial.
2-Destino a largo plazo de la válvula aórtica después de una cirugía de switch arterial.
Ponencia dictada por el Dr. Mauro Lo Rito del IRCCS Policlinico San Donato.
Resumen:
La ponencia está basada en un estudio publicado en el 2015 en el Journal de Cirugía Torácica y Cardiovascular, se realizó el análisis de 362 pacientes que se sometieron a una cirugía de switch arterial entre 1988 y 1998 en el Birmingham Children's Hospital, fueron excluidos los pacientes que murieron en el hospital, y para determinar la progresión de la insuficiencia valvular aórtica se revisó el seguimiento cardiológico y los ecocardiogramas desde la cirugía hasta el año 2012. Los puntos finales para dirigir este estudio fueron, el grado de insuficiencia valvular aórtica, la estenosis de la válvula aórtica, la necesidad de re-operación de la válvula aórtica, ya sea plastia, recambio de la válvula aórtica, o cirugía de la raíz aórtica, y la supervivencia a largo plazo. Con un total de 331 pacientes vivos, el seguimiento fue completo de 93% con una mediana de 16 años, la supervivencia global a los 10 y 20 años fue del 97.6 y el 95.2% respectivamente, la re-operación de la válvula aórtica se produjo solo en 5 pacientes generando así ausencia de cirugía aórtica del 99.3 y el 97.7% a los 10 y 20 años respectivamente. La ausencia de insuficiencia moderada o mayor a los 10 y 20 años fue del 97 y el 80% respectivamente.
Conclusiones:
El rendimiento general de la válvula aórtica después de una cirugía de switch arterial es muy bueno y la necesidad de una re-operación de la válvula aórtica es muy baja, apenas del 1.6%. Sin embargo, la progresión de la insuficiencia valvular aórtica a un grado moderado después de una cirugía de switch arterial puede ocurrir en el 20% de los pacientes después de 20 años y es más común en pacientes que tuvieron al menos una insuficiencia leve inmediatamente después del procedimiento. Mientras que los pacientes que tienen una válvula competente inmediatamente después de la cirugía de switch arterial tienen muy pocas probabilidades de desarrollar insuficiencia tardía, sólo 3.4%. El seguimiento continuo es esencial, ya que las curvas actuales sugieren que la insuficiencia aórtica progresiva todavía se está desarrollando 20 años después de la cirugía de switch arterial.
3-Resultados a largo plazo de pacientes con defecto del tabique ventricular perimembranoso: Resultados del registro Belga de cardiopatías congénitas en adultos.
Ponencia dictada por el Dr. Werner Budts del University Hospitals Leuven.
Resumen:
La ponencia está basada en un estudio ya publicado en el 2017, este estudio investigó el resultado a largo plazo de los pacientes con comunicación interventricular perimembranosa reportados en el registro Belga de cardiopatías congénitas en adultos. Se analizaron todos los pacientes con comunicación interventricular perimembranosa del registro, y se obtuvieron los siguientes resultados, se estudiaron 277 pacientes, de los cuales 15 tenían síndrome de Eisenmenger, 173 tenían comunicación interventricular perimembranosa aislada y 78 tenían comunicación interventricular perimembranosa con lesiones concomitantes. De los pacientes con comunicación interventricular perimembranosa aislada, el 52% eran hombres, la mediana de edad fue de 29 años y la mediana de duración del seguimiento fue de 18 años. 53 pacientes (31%) se sometieron a cierre de la comunicación interventricular y 10 (19%) tuvieron una derivación residual. El 93% de los pacientes estaban en la clase I de la NYHA, ningún paciente murió, 4% de los pacientes desarrollaron arritmia auricular y otro 4% requirieron implante de marcapasos. 14% de los pacientes desarrollaron obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Solo 4 pacientes desarrollaron endocarditis, y en todo el grupo, se produjo insuficiencia aórtica moderada a severa en 5% de los pacientes.
Conclusiones:
La supervivencia global a largo plazo en pacientes con defecto del tabique ventricular perimembranoso parece ser buena, pero no sin complicaciones. Algunos pacientes desarrollaron insuficiencia aórtica moderada o grave, independientemente de la reparación de la comunicación interventricular y el 3% sin reparación de la comunicación interventricular desarrolló endocarditis. Las complicaciones posteriores al cierre de la comunicación interventricular incluyeron arritmia auricular, implantación de marcapasos y desarrollo de obstrucción de tracto de salida del ventrículo izquierdo, incluso en ausencia de defectos anatómicos predisponentes.
4-Estado de salud funcional autoinformado después de una reparación de interrupción del arco aórtico: Un estudio de la Sociedad de Cirujanos Cardíacos Congénitos.
Ponencia dictada por la Dra. Anusha Jegatheeswaran de Toronto.
Resumen:
Se inicia la ponencia presentando los objetivos, dentro de los cuales destacan el interés por el estado de salud funcional de los adolescentes y los adultos jóvenes que a su vez está impulsado por una mejor supervivencia después de una cirugía cardíaca congénita, se busca determinar el estado de salud funcional en paciente después de una reparación de interrupción del arco aórtico, y los factores asociados con los dominios del estado de salud funcional. El método que se utiliza en el seguimiento de supervivientes de 13 a 24 años, inscritos entre 1987-1997, los cuestionarios de salud utilizados fueron CHQ-CF87 para menores de 18 años, y el SF-36 para mayores de 18 años, todos los pacientes recibieron el cuestionario 22q11DS. De 278 pacientes, recibimos CHQ-CF87 51 de 120 (42%), SF-36 66 de 158 (42%), y el 22q11DS 141 de 278 (51%), la edad promedio fue de 19 años. Los factores asociados con puntuaciones más bajas fueron aquellos relacionados con SD22q11 (Ca bajo, infecciones recurrentes, pruebas genéticas y diagnóstico, rasgos faciales anormales, déficit auditivo), con la presencia de problemas de salud mental y conductual autoinformada, y un mayor número de trámites. Entre el 10 y el 70% de la variabilidad de la puntuación del dominio, y la morfología, tipo reparación tuvo contribución menor. Los pacientes sintieron en gran medida que lo hicieron mejor que sus compañeros, las morbilidades se asociaron principalmente con el 22q11DS, problemas psicosociales y problemas médicos recurrentes.
Conclusiones:
El bienestar del paciente puede explicarse por la discapacidad paradoja, cambio de respuesta y sentido de coherencia. Sugiere la necesidad de estrategias para disminuir las reintervenciones y evaluar problemas genéticos y de salud mental. Se necesita una evaluación longitudinal para evaluar los cambios relacionados con el aumento de la complejidad médica, el proceso de admisiones y trámites continuos.
Dr. Ricardo Mero Vélez, Residente de Cirugía Cardiotorácica del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
Evolución del reemplazo valvular aórtico en pacientes de bajo riesgo: Análisis de ponencias magistrales.
Resumen de cuatro ponencias magistrales analizando la evolución del cambio valvular aórtico comparando su desarrollo en la cirugía cardiaca y la cardiología intervencionista, así como sus indicaciones en pacientes de bajo riesgo.
Trabajos a discutir:
1-Estenosis aórtica severa de bajo riesgo con enfermedad coronaria proximal
Jessica Forcillo
Montreal, QC
2-Estenosis de la válvula aórtica bicúspide: Reemplazo de válvula aórtica transcatéter versus cambio valvular aórtico quirúrgico mínimamente invasiva
José Lamelas
Miami, Florida
3-Falla de prótesis biológica valvular aórtica pequeña: Recambio valvular aórtico quirúrgico versus el reemplazo de la válvula aórtica transcatéter válvula sobre válvula
Amar Krishnaswamy
Cleveland, OH
4-Durabilidad de la válvula en pacientes jóvenes: Reemplazo de válvula aórtica transcatéter versus cambio valvular aórtico quirúrgico mínimamente invasivo con prótesis mecánica
Vinayak Bapat
Nueva York, NY
1-Estenosis aórtica severa de bajo riesgo con enfermedad coronaria proximal.
Ponencia dictada por la Dra. Jessica Forcillo, Cirujano cardíaco del centro hospitalario l'Université de Montréal.
Resumen:
Se inicia la ponencia detallando datos relevantes de la estenosis aórtica y la enfermedad de arterias coronarias, como la clasificación 1 de la ACC/AHA, donde se indica que los pacientes sometidos a cambio valvular aórtico con estenosis significativas (reducción mayor o igual al 70% del diámetro luminal) en las arterias coronarias principales deben tratarse con revascularización coronaria. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología también recomiendan la revascularización completa en pacientes con estenosis aórtica grave sometidos a cambio valvular aórtico quirúrgico para mejorar los resultados a largo plazo. Se analizaron los ensayos Evolut Low Risk y PARTNER 3, ambos ensayos en pacientes de bajo riesgo, la historia basal de intervención coronaria percutánea previa fue de 13 y 28%, respectivamente. En ambos ensayos, aproximadamente el 7% de los pacientes del grupo de reemplazo de válvula aórtica transcatéter se sometieron a intervención coronaria percutánea concomitante, mientras que el 13% de los pacientes del grupo cambio valvular aórtico quirúrgico se sometieron a cirugía de revascularización coronaria. En ambos ensayos, se excluyeron los pacientes con enfermedad significativa del tronco común izquierdo y aquellos con enfermedad de arterias coronarias compleja con una puntuación SYNTAX >22 en Evolut Low Risk y >32 en PARTNER 3. Se ha demostrado sistemáticamente que la revascularización quirúrgica completa mejora los resultados en pacientes con enfermedad de arterias coronarias multivaso, y en aquellos pacientes sometidos a cambio valvular aórtico quirúrgico las guías recomiendan revascularización coronaria concomitante.
Conclusiones:
No hay consensos sobre qué tipos de lesiones deben revascularizarse antes del reemplazo de válvula aórtica transcatéter, ya que no se ha demostrado de manera consistente el beneficio. En la actualidad los pacientes con estenosis aórtica severa de bajo riesgo con enfermedad significativa de las arterias coronarias, multivasos o enfermedad del tronco coronario izquierdo deben ser guiados hacia el cambio valvular aórtico quirúrgico y revascularización coronaria.
2-Estenosis de la válvula aórtica bicúspide: Reemplazo de válvula aórtica transcatéter versus cambio valvular aórtico quirúrgico mínimamente invasivo.
Ponencia dictada por el Dr. José Lamelas de Miami, Florida.
Resumen:
Se inició la ponencia destacando las características de la válvula aórtica bicúspide, como la presencia de un anillo más largo y asimétrico, calcificación asimétrica de sus valvas, anatomía coronaria atípica, la edad promedio para la cirugía es 40 años +- 20 años, representa el 40% de cambios valvulares aórticos quirúrgicos y de estos el 4.5% está sobre los 80 años de edad, los hallazgos no valvulares ocurren en el 50% de los adultos (aneurisma de aorta ascendente), y el 30% de los adultos necesitara una cirugía de raíz aórtica. Se analizaron varios estudios, entre los que destacaron los siguientes; “Reemplazo de la válvula aórtica transcatéter en paciente de bajo riesgo con estenosis de válvula aórtica bicúspide”, donde se obtuvo como resultados que todas las causas de mortalidad y accidente cerebrovascular incapacitante a los 30 días fue de 1.3%, la mortalidad de 0.7% y cualquier evento cerebrovascular de 4%. Se analizó otro estudio. “Impacto de la fuga paravalvular, resultados a mediano plazo después del cambio valvular aórtico quirúrgico y transcateter”, donde se concluyó que la sobrevida a 4 años en reemplazo de la válvula aórtica transcatéter es de 54.2% con fugas leves y 48.9% con fugas moderadas a severas, mientras que en el cambio valvular aórtico quirúrgico la sobrevida fue de 78.9% con fugas leves y 67.8% con fugas de moderadas a severas. “Cambio valvular aórtico mínimamente invasivo: Tendencias y resultados según la base de datos de la Sociedad de Cirugía Torácica”, se comparó la esternotomía total versus la hemiesternotomía superior y la minitoracotomía anterior derecha, en los que no hubo diferencia significativa, y los abordajes mínimamente invasivos presentaron un riesgo STS <4%, y una mortalidad quirúrgica de 1%.
Conclusiones:
Se concluyó que antes de pensar en ampliar la aplicación del reemplazo de la válvula aórtica transcatéter a los pacientes con válvulas aórticas bicúspides de bajo riesgo, aún existen incertidumbres clínicas que se tiene que resolver y demostrar en la práctica, como la durabilidad de las válvulas, la influencia neurológica a largo plazo del ictus silencioso, la influencia hemodinámica de las anomalías de la conducción, y de última pero no menos importante la fuga paravalvular residual.
3-Falla de prótesis biológica valvular aórtica pequeña: Recambio valvular aórtico quirúrgico versus el reemplazo de la válvula aórtica transcatéter válvula sobre válvula.
Ponencia dictada por el Dr. Amar Krishnaswamy de la Cleveland Clinic.
Resumen:
Esta ponencia realiza el análisis de los resultados del reemplazo de la válvula aórtica transcatéter válvula sobre válvula versus el recambio valvular aórtico quirúrgico, donde un estudio francés de 717 pacientes para cada brazo indica una mortalidad de 7.3% y 3.6%, y necesidad de marcapasos de 5.7% y 18.4%, respectivamente. Se mencionan las consideraciones anatómicas específicas con respecto a la válvula protésica pequeña mediante el reemplazo válvula sobre válvula. Se analizan dos breves casos clínicos para ilustrar los conceptos anteriores, paciente 1, masculino de 65 años con antecedentes de intervención coronaria percutánea, cambio valvular aórtico hace 7 años con prótesis Mitroflow #21, diámetro indexado 17 mm, se realizó reemplazo de la válvula aórtica transcatéter válvula sobre válvula con una prótesis Evolut-r de #23 bajo sedación consciente. Paciente 2, femenino de 76 años con antecedentes cambio valvular aórtico y mitral en el 2005 con prótesis Carpentier-Edwards #19 y #25 respectivamente, se realizó reemplazo de la válvula aórtica transcatéter válvula sobre válvula con una prótesis SAPIEN XT #26 en el 2015, actualmente presenta estenosis protésica severa.
Conclusiones:
Se concluye que el manejo con reemplazo de la válvula aórtica transcatéter válvula sobre válvula puede ser una buena opción para pacientes seleccionados, los peores resultados son para las prótesis disfuncionales más pequeñas debido a una hemodinámica deficiente, así la optimización de la hemodinámica depende de una prótesis previa adecuada que tolere expansiones, la válvula autoexpandible proporciona gradientes más bajos, es posible que se necesite una válvula expandible con balón para ciertas anatomías de la raíz aórtica. Si un paciente se somete a una cirugía hay que optimizar para el futuro un reemplazo de la válvula aórtica transcatéter válvula sobre válvula.
4-Durabilidad de la válvula en pacientes jóvenes: Reemplazo de válvula aórtica transcatéter versus cambio valvular aórtico quirúrgico mínimamente invasivo con prótesis mecánica.
Ponencia dictada por el Dr. Vinayak Bapat del Minneapolis Heart Institute, Nueva York.
Resumen:
Se inicia la ponencia con algunas observaciones y suposiciones, como el grupo de edad en discusión, de 50 a 60 años, la esperanza de vida >20 años, estenosis aórtica sin insuficiencia, riesgo quirúrgico bajo, y estilo de vida no jubilado y activo. Se mencionan las ventajas y desventajas de cada grupo, respecto al reemplazo de válvula aórtica transcatéter las ventajas incluyen, ser menos invasivo, no bypass cardiopulmonar, menor frecuencia de eventos cerebrovasculares, alta anticipada y regreso al trabajo, no anticoagulación, las desventajas incluyen la mayor necesidad de marcapasos, la reintervención es segura, existe gran posibilidad de que la válvula sea bicúspide y por lo tanto, la longevidad es menor a lo esperado. Respecto al cambio valvular aórtico con válvula mecánica, las ventajas incluyen que puede realizarse mediante mínima invasión, una solo intervención de por vida, presentan un riesgo bajo, existe una mejor área de orificio efectivo incluso con raíz aórtica pequeña, promesa de bajo nivel de anticoagulación, las desventajas incluyen necesidad de bypass cardiopulmonar, recuperación más prolongada, cambio del estilo de vida, necesidad de anticoagulación. Se realizaron análisis de dos estudios, el primero “Cambio valvular aórtico con prótesis mecánica versus prótesis biológica en pacientes de 50-69 años de edad”, donde se concluyó que los pacientes que recibieron una prótesis mecánica tuvieron una mayor sobrevida, que el riesgo de evento cerebrovascular fue similar en ambos grupos, mientras que los que recibieron una prótesis biológica presentaron un mayor riesgo de reoperación valvular aórtica y menor riesgo de sangrado. El segundo “Prótesis mecánica o biológica para el cambio valvular aórtico y mitral”, en donde se concluyó que la mortalidad a largo plazo fue menor con el grupo de las prótesis mecánicas en comparación con las prótesis biológicas.
Conclusiones:
Se concluye que el reemplazo de válvula aórtica transcatéter en pacientes jóvenes como primera opción aún presenta muchas incógnitas por resolver, además tiene un mayor riesgo acumulativo y puede que no elimine la necesidad de anticoagulación. Por otro lado el cambio valvular aórtico quirúrgico convencional o mínimamente invasivo con prótesis mecánica es una terapia bien establecida, con la posibilidad de monitorización desde el hogar, además en un procedimiento que presenta un menor riesgo acumulativo.
Dr. Ricardo Mero Vélez, Residente de Cirugía Cardiotorácica del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez