Recopilación de ponencias magistrales analizando la evolución de la insuficiencia cardíaca avanzada hasta llegar a su manejo en la actualidad con dispositivos de asistencia ventricular izquierda y trasplante cardiaco.

 

1.-Más allá de la clasificación NYHA: Estratificación de riesgo y pronóstico en insuficiencia cardíaca avanzada

Garrick Stewart

Wellesley, MA

 

2.-Trasplante cardíaco más de 50 años y contando

Kiran Khush

Stanford, CA

 

3.-Rebelión de las máquinas

Jesús Rame

Filadelfia, PA

 

4.-Tomando mejores decisiones con mejores herramientas para la toma de decisiones

Colleen McIlvennan

Denver, CO

 

5.-Debate: El tratamiento gold-standard para la insuficiencia cardíaca en etapa terminal en una persona de 30 años de edad dependiente de inotrópicos con miocardiopatía familiar es el trasplante cardíaco

Palak Shah

Falls Church, VA

 

6.-Debate: El tratamiento gold-standard para la insuficiencia cardíaca en etapa terminal en una persona de 30 años de edad dependiente de inotrópicos con miocardiopatía familiar es el dispositivo de asistencia ventricular izquierda de flujo continuo

Keith Aaronson

Ann Arbor, MI

 

-Más allá de la clasificación NYHA: Estratificación de riesgo y pronóstico en insuficiencia cardíaca avanzada.

Ponencia dictada por el Dr. Garrick Stewart, del Brigham and Women's Hospital de Boston.

 

Resumen:

La ponencia busco establecer las limitaciones de la clasificación NYHA en el pronóstico y manejo de la insuficiencia cardíaca avanzada, debido a una amplia variabilidad inter-observador, mala correlación con la prueba de 6 minutos de caminata y el pico de consumo de oxígeno, y criterios pronósticos débiles debido a que la utilidad se pierde en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada. Con la intención de hacer un diagnóstico precoz de la enfermedad, dándole mayor relevancia a la inhibición de la progresión de ésta, surge la nueva clasificación propuesta por la American College of Cardiology y la American Heart Association, correlacionando estas dos clasificaciones con los perfiles INTERMACS. Se define y se validan los perfiles INTERMACS para tratamiento médico y los marcadores del pronóstico en insuficiencia cardíaca avanzada, así como la identificación temprana de insuficiencia cardíaca avanzada en el entorno ambulatorio.

 

Conclusiones:

El principio fundamental del manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca es proporcionar un pronóstico de la enfermedad. No centrarse únicamente en la clasificación NYHA para dirigir el manejo en insuficiencia cardiaca avanzada. La asignación de perfil INTERMACS después de identificar las características de la insuficiencia cardiaca avanzada es de sustancial ayuda para el pronóstico y el triage de estos pacientes.

 

-Trasplante cardiaco más de 50 años y contando.

Ponencia dictada por la Dra. Kiran K. Khush, profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford.

 

Resumen:

La ponencia inicia de manera sublime mencionando datos históricos que se me hace imposible omitir, como la descripción de la técnica quirúrgica para el trasplante de corazón desarrollada por los doctores Norman Shumway y Richard Lower en Stanford en la década de 1960, el primer trasplante de corazón realizado en un ser humano por el Dr. Christiaan Barnard en Sudáfrica en diciembre de 1967, y el segundo trasplante cardiaco y el primero en los Estados Unidos de América por el Dr. Shumway en Stanford en enero de 1968. Describe el desarrollo en el manejo postrasplante y las importantes aportaciones del Dr. Philip Caves y la Dra. Margaret E. Billingham, así como el creciente volumen de trasplantes de corazón significativamente en Norte América y Europa. Interesante análisis de los resultados de mejor supervivencia postrasplante, el desequilibrio persistente entre oferta y demanda, las estrategias para expandir el grupo de donantes cardíacos, la perfusión cardíaca ex-vivo como prolongación del tiempo de isquemia. Se describen los avances en la atención postrasplante, la prevención de la vasculopatía por aloinjerto cardíaco, el tratamiento de desensibilización y rechazo mediado por anticuerpos, las herramientas moleculares para la monitorización del rechazo y finalmente se enfatiza en la política de asignación de corazones de donantes de UNOS.

 

Conclusiones:

Se ha llegado tan lejos en los últimos 50 años, pero el camino por recorrer aún es muy largo, evidentemente hay mejor disponibilidad de corazón del donante, debido a tiempos de espera más cortos y supervivencia mejorada en la lista de espera, también un mejor tratamiento postrasplante temprano con monitorización no invasiva, prevención y tratamiento de rechazo mediado por anticuerpos de manera precoz. Aunque se necesitan mejores estrategias a largo plazo para prevención y tratamiento de la vasculopatía por aloinjerto cardíaco y la prevención de complicaciones inmunomediadas.

 

-Rebelión de las máquinas.

Paisaje del apoyo circulatorio mecánico a largo plazo.

Ponencia dictada por el Dr. Jesus Eduardo Rame, del Jefferson Heart Institute, Philadelphia.

 

Resumen:

La ponencia se baso en el análisis del estudio NHLBI REVIVE-IT: Comprensión de su interrupción en el contexto de la terapia actual con dispositivos de asistencia ventricular izquierda, un trabajo en marzo de 2008 para discutir cómo las terapias para la insuficiencia cardíaca podrían avanzar mejor utilizando ensayos clínicos que involucren dispositivos de asistencia ventricular izquierda. El objetivo específico de REVIVE-IT fue comparar el tratamiento con dispositivos de asistencia ventricular izquierda con el tratamiento médico óptimo en pacientes con insuficiencia cardiaca menos avanzada para determinar si una aplicación más amplia del uso permanente de dispositivos de asistencia ventricular izquierda en pacientes menos enfermos se asociaría con una mejor supervivencia, calidad de vida, o capacidad funcional. A pesar del importante apoyo de la comunidad médica, la industria y las agencias gubernamentales, REVIVE-IT no logró su objetivo, las razones de su fracaso fueron la incapacidad de la tecnología actual y las estrategias de manejo de pacientes y bombas aún en evolución para cumplir con las expectativas de seguridad de los médicos, pacientes y agencias reguladoras para realizar un ECA en un población con insuficiencia cardíaca menos avanzada, y las complejidades de identificar y reclutar sujetos de ensayo en tratamiento medico optimo que tenían insuficiencia cardíaca suficientemente avanzada y que podrían beneficiarse potencialmente de la terapia con dispositivos de asistencia ventricular. La falta de datos de seguridad a largo plazo y la preocupación por el accidente cerebrovascular con el dispositivo de asistencia ventricular izquierda HeartWare y la preocupación por la trombosis de la bomba con el HeartMateII retrasaron significativamente el progreso en el ensayo REVIVE-IT.

 

Conclusiones:

Hubo muchos aspectos del ensayo REVIVE-IT que funcionaron bien y para que un ensayo similar a REVIVE-IT avance en el futuro se deben abordar varios problemas importantes, como la identificación de un dispositivo de estudio con un perfil de seguridad que satisfaga el equilibrio clínico para los investigadores del ensayo y las agencias reguladoras y una mejor comprensión de las características del paciente que permitirá una evaluación más precisa del pronóstico de la insuficiencia cardiaca. En conclusión, la hipótesis subyacente de REVIVE-IT sigue siendo válida y debería ser la base para un ensayo futuro de la terapia con dispositivos de asistencia ventricular izquierda en una población con insuficiencia cardiaca menos avanzada con nuevas generaciones de dispositivos con un perfil de eventos adversos más bajo.

 

-Tomando mejores decisiones con mejores herramientas para la toma de decisiones.

Ponencia dictada por el Dr. Colleen K. McIlvennan, Profesor de Medicina de la Universidad de Colorado.

 

Resumen:

El principio se basa en que con una adecuada comunicación entre médico y paciente, la toma de decisiones compartida, y la activación del paciente, generan un compromiso real del paciente con su enfermedad y el manejo de la misma. Para poder orientar la mejor toma de decisiones se deben abordar los siguientes puntos: Utilizar un lenguaje sencillo para la fácil compresión, proporcionar información equilibrada sobre riesgos y beneficios, evitar el sesgo, presentar todas las opciones disponibles, utilizar la evidencia científica más actualizada, e incluir métodos para aclarar los valores porcentuales a los pacientes.

 

Conclusiones:

Se ha demostrado que los pacientes que han sido "activados" antes de una cita clínica tiene mayor probabilidad de compromiso en torno a su plan de medicación de falla cardiaca con fracción de eyección reducida, lo que a su vez propiciará una mayor optimización de los medicamentos para la misma.

 

-Debate: El tratamiento gold-standard para la insuficiencia cardíaca en etapa terminal en una persona de 30 años de edad dependiente de inotrópicos con miocardiopatía familiar es el trasplante cardíaco.

Ponencia dictada por el Dr. Palak Shah, del Heart and Vascular Institute de Inova.

 

Resumen:

El debate se basa en el análisis de un caso clínico de un paciente femenino de 30 años de edad, de 1,67 metros de altura, y 65 kilos de peso, diagnosticada de cardiomiopatía no isquémica en 2011. Había sido manejada con terapia médica dirigida por las guías (carvedilol, sacubitrilo/valsartan, espironolactona) durante muchos años. La paciente tiene un desfibrilador cardiovertor implantable como prevención primaria. La madre y la hermana de la paciente tienen el mismo diagnóstico. Las pruebas genéticas identificaron una mutación patógena en el gen de la filamina C. En el último año fue ingresada dos veces a urgencias por insuficiencia cardíaca aguda descompensada, a pesar del cumplimiento y la terapia médica dirigida por las guías. Se realizo un cateterismo del corazón derecho que reveló un estado de gasto bajo y presiones de llenado normales, una evaluación de dispositivos de asistencia ventricular izquierda contra trasplante cardíaco, y se inicio tratamiento con inotrópicos endovenosos, finalmente se opto por el trasplante cardiaco.

 

Conclusiones:

El trasplante cardiaco es el estándar de oro para la terapia de insuficiencia cardíaca en etapa terminal, las tasas de readmisión son más bajas, los pacientes con evolución favorable presentan mejor calidad de vida, existen biomarcadores que reducirán la morbilidad, y en la actualidad hay mayor acceso a los órganos para reducir la lista de espera y la mortalidad a largo plazo.

 

-Debate: El tratamiento gold-standard para la insuficiencia cardíaca en etapa terminal en una persona de 30 años de edad dependiente de inotrópicos con miocardiopatía familiar es el dispositivo de asistencia ventricular izquierda de flujo continuo.

Ponencia dictada por el Dr. Keith Aaronson, Profesor de Medicina cardiovascular de la Universidad de Michigan.

 

Resumen:

El debate inicia con un planteamiento hipotético, si padeciera insuficiencia cardíaca en etapa terminal, tuviera 30 años y pudiera elegir como tratamiento entre dispositivos de asistencia ventricular izquierda de flujo continuo o un trasplante de corazón, ¿cuáles serían las dos primeras preguntas que haría?, que posiblemente serian, ¿como me sentiría?, y ¿cuanto tiempo podría esperar vivir?. La literatura nos indica que la sobrevida media para el trasplante cardiaco es mayor a 13 años, mientras que la sobrevida para un dispositivo de asistencia ventricular como tratamiento definitivo es aproximadamente de 5 años. Si la pregunta es literalmente trasplante cardiaco contra dispositivo de asistencia ventricular, el trasplante saldría victorioso, pero esa no es realmente la pregunta, porque realmente estamos considerando un paciente de 30 años de edad con cardiomiopatía familiar. Para un paciente de 60 años de edad es poco probable que el corazón se recupere lo suficiente, el acto quirúrgico aunque tiene sus riesgos suele ser bien tolerado por lo que debe plantearse directamente al trasplante. Para un paciente de 30 años de edad las posibilidades de recuperación cardiaca son del 50%, presenta un potencial importante de años de vida sin falla cardiaca o falla cardiaca leve, otra ventaja es que retrasa el inicio del tiempo en terapia como puente al trasplante.

 

Conclusiones:

El trasplante cardiaco es el estándar de oro para la terapia de insuficiencia cardíaca en etapa terminal, pero con el advenimiento de nuevas tecnologías en personas jóvenes se debe valorar primeramente la terapia con dispositivos de asistencia ventricular, ya sea como puente al trasplante mientras se encuentra en la lista de espera o como terapia a la mejoría.