Coronary Intervention:

The TAILOR-PCI Randomized Clinical Trial

Follow-up Study

 

Presentador:

Naveen Pereira, adscrito de Mayo Clinic, Rochester Minnesota, como parte del TAILOR PCI RESEARCH GROUP.

 

Financiamiento:

National Heart, Lung, and Blood Institute.

 

Puntos destacados:

• Ensayo clínico más grande en enfermedades cardiovasculares basado en aleatorización genética.

• Clopidogrel es una prodroga que necesita metabolizarse por la enzima CYP2C19 a su metabolito activo.

• El 20% de la población son portadores de alelos de pérdida de función (LOF por sus siglas en inglés), entonces, no pueden metabolizar de manera adecuada el clopidogrel. Esto conduce a:

• Bajos niveles de metabolitos activos.

• Aumento de la agregación plaquetaria.

• Aumento de los eventos isquémicos.

• La FDA ha puesto un “Black box warning” al clopidogrel:

• Identificar a estos pacientes con pruebas genéticas.

• Considerar terapias alternativas al clopidogrel en caso de ser portador de alelos LOF.

• Esta advertencia carecía de evidencia prospectiva de ensayos clínicos.

 

Recordando el TAILOR PCI Trial (1)

 

Población:

Pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) o enfermedad arterial coronaria (EAC) que fueran llevados a angioplastía coronaria.

 

Aleatorización:

1. Clopidogrel 75 mg por 12 meses de manera rutinaria.

A los 12 meses, secuenciación para identificar portadores de alelos LOF.

 

2. Identificación de portadores de alelos LOF por prueba point-of-care. De acuerdo a resultados, se asignó la maniobra:

1. Portador de alelo LOF (+): Ticagrelor 90 mg cada 12 horas.

2. No portador de alelo LOF (-): Clopidogrel 75 mg cada 24 horas.

A los 12 meses, a ambos subgrupos se les realizó secuenciación para precisión en la identificación de alelos.

 

Desenlace primario:

1. Compuesto de muerte cardiovascular, infarto al miocardio, evento vascular cerebral, trombosis del stent probable o definitiva, isquemia recurrente severa.

• Al un año (TAILOR PCI Trial) (1).

• Más allá de 1 año (Follow-up study – presentados hoy).

2. Desenlace de seguridad: sangrado mayor y menor por criterio TIMI

 

Resultados:

• Se aleatorizaron 5,302 pacientes.

• Se observó una reducción del 34% en eventos isquémicos a 12 meses en los pacientes guiados por alelos LOF (+) pero sin diferencia significativa.

• Esta terapia guiada por genética si demostró una reducción del riesgo relativo del 80% en eventos isquémicos en los primeros 3 meses de aleatorización.

 

TAILOR PCI Trial – Extended Follow Up (más de 12 meses).

Resultados presentados hoy 17 de mayo 2021 en el ACC21:

 

Análisis primario:

1. Cohorte primaria: sujetos aleatorizados con alelos LOF.

• Modelo de riesgo proporcional de Cox ajustado para edad, género, tipo de enfermedad coronaria (estable, SCA, NSTEMI) y tipo de reclutamiento.

2. Análisis de sensibilidad:

   1. Análisis de múltiples eventos por sujeto, más allá del primer evento.

   2. Análisis de tiempo dependiente del tratamiento guiado por genotipificación en intervalos de años.

 

Resultados:

• Mismos 1849 pacientes con LOF del TAILOR PCI.

• Se obtuvo seguimiento a largo plazo de 1700 pacientes.

• Media de seguimiento: 39 meses en el grupo convencional y 38 en el grupo genotipificado.

• El 85% eran pacientes con SCA y el 15% EAC estable.

• El uso de aspirina fue > 90% en ambos grupos a los 12 meses y también durante el seguimiento extendido.

• El 98% de ambos grupos cumplieron doble antiagregación plaquetaria (DAPT) los primeros 12 meses:

  • El 43% del grupo genotipificado continuó DAPT a largo plazo (> 12 meses).

  • El 57% del grupo convencional continuó DAPT a largo plazo (> 12 meses).

• Proporción de tiempo-paciente de uso de antiagregante a largo plazo (> 12 meses de iniciado el DAPT):

1. El grupo genotipificado tuvo un 23% de tiempo-paciente de uso de ticagrelor

2. El grupo convencional tuvo un 63% de tiempo-paciente de uso de clopidogrel.

• No hubo diferencia en el número de eventos isquémicos a largo plazo.

• No hubieron diferencias en eventos de sangrado menor o mayor a largo plazo.

• No hubo diferencia en el análisis por subgrupos.

 

Mensajes para llevar a casa:

 

1. La estratificación del tratamiento guiado por secuenciación genética para identificar a portadores de alelos LOF para CYP2C19 no disminuye los eventos isquémicos a largo plazo (media de seguimiento 38-39 meses).

2. El tiempo de uso de ticagrelor a largo plazo (>12 meses) en pacientes identificados como portadores de alelos LOF es considerablemente menor que el tiempo de uso de clopidogrel en el grupo convencional.

3. El máximo beneficio de la terapia guiada por secuenciación genética para identificación de alelos LOF parece ser la de disminución de eventos isquémicos durante los primeros 3 meses de la angioplastía (demostrada en el ensayo inicial).

 

BIBLIOGRAFÍA:

1. Pereira NL, et al. Effect of Genotype-Guided Oral P2Y12 Inhibitor Selection vs Conventional Clopidogrel Therapy on Ischemic Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention: The TAILOR-PCI Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 Aug 25;324(8):761-771.