Síncope con bloqueo: no todo es degenerativo
Dr. Jorge A Ortega-Hernández y Dr. Edgar Rivera Pedrote
Dr. Mauricio López Meneses 3
- Revisor del caso. Coordinador Educación Médica Continua. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Mujer de 64 años con antecedente de exposición a biomasa, se presenta al servicio de urgencias por presentar síncope. Inició su padecimiento actual con pérdida de peso de >10 kg en el último año y disgeusia desde hace más de 6 meses. El día de su ingreso a urgencias presentó caída de su propia altura con pérdida del estado de alerta durante 3 minutos y fibrilación auricular, por lo que se efectuó tomografía de cráneo sin evidencia de isquemia o hemorragia y se refiere al Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. A su ingreso el electrocardiograma presentó bloqueo AV completo y dímero D con valor de 6.4 ng/Ml por lo que se le realizó angiotomografía pulmonar donde se documentó tromboembolia pulmonar segmentaria bilateral. Una vez estabilizada se le coloca marcapasos definitivo en modo DDD.
A la exploración física presenta cuello con ingurgitación yugular grado 2, con reflejo hepatoyugular positivo, onda a normal, C y V incrementadas con descenso Y prominente. Levantamiento paraesternal izquierdo, desplazamiento del choque de la punta a +3 cm de la línea medio clavicular, soplo de escape pulmonar, soplo regurgitante en foco tricuspídeo III /IV (aumento con maniobra de Rivero-Carvallo) aunado a soplo regurgitante I/IV en foco mitral holosistólico en barra sin aparentes irradiaciones. Levantamiento paraesternal izquierdo, y soplo de escape pulmonar, con presencia de desplazamiento del choque de la punta a +3 cm de la línea medio clavicular.
Figura 1. ECG de 12 derivaciones. Ritmo de fibrilación auricular con presencia de QS en cara posterio inferior (DII, III, y aVF) y en región anterior V3-5.
Según el electrocardiograma y la exploración física ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es correcta?
INCORRECTA
A. La paciente cuenta con datos clínicos pocos útiles para la sospecha diagnóstica de Miocardiopatía restrictiva.
La respuesta es incorrecta ya que la paciente sí cuenta con datos útiles para sospechar en una miocardiopatía restrictiva. Los datos que apoyan al diagnóstico en la paciente son su edad, ya que la edad media de presentación de la patología es de 55-60 años. De igual forma, la paciente cuenta con síntomas constitucionales como pérdida de peso, alteración de las deposiciones y disgeusia (afectación en tubo digestivo). Así como los datos a nivel cardiovascular mencionados, que denotan la afectación en este sistema. En este caso el pronóstico depende del número y gravedad de órganos afectados. Si bien el diagnóstico puede llegar a tener cierto grado de dificultad, el conjunto en la sintomatología y datos electrocardiográficos nos brinda información para mantener esta sospecha.
Rodney H. Falk Cardiac Amyloidosis. A Treatable Disease, Often Overlooked. Circulation. 2011; 124:1079–1085. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.010447
INCORRECTA
B. La presencia de tromboembolia y bloqueo AV se debe únicamente a factores de la paciente como la inmovilidad o pérdida de peso.
La respuesta es incorrecta ya que la paciente presenta varios factores asociados a tromboembolia tales como hospitalización por insuficiencia cardíaca o fibrilación auricular (OR >10), edad (OR >2); estos factores conllevan un riesgo de tromboembolia elevado. Por lo tanto, se le realizó a la paciente una angiotomografía la cual documentó tromboembolia pulmonar de riesgo intermedio bajo ( presentó elevación de NTpro-BNP).
Stavros V Konstantinides, Guy Meyer, Cecilia Becattini, Héctor Bueno, Geert-Jan Geersing, Veli-Pekka Harjola, Menno V Huisman, Marc Humbert, Catriona Sian Jennings, David Jiménez, Nils Kucher, Irene Marthe Lang, Mareike Lankeit, Roberto Lorusso, Lucia Mazzolai, Nicolas Meneveau, Fionnuala Ní Áinle, Paolo Prandoni, Piotr Pruszczyk, Marc Righini, Adam Torbicki, Eric Van Belle, José Luis Zamorano, ESC Scientific Document Group, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405
INCORRECTA
C.La presencia de onda c y v aumentadas hablan de contracción atrial en contra de una valva AV cerrada
En la insuficiencia tricuspídea, a diferencia del contorno venoso yugular normal, los pacientes tienen ondas "c" y "v" que se fusionan para producir una onda positiva amplia llamada onda "cv", que se produce simultáneamente con el pulso carotídeo.
Applefeld MM. The Jugular Venous Pressure and Pulse Contour. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 19. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK300/
CORRECTA
D.La presencia de un descenso de onda “y” en la onda de pulso venoso, con bajo voltaje y presencia de patrón de pseudoinfarto sugiere la presencia de miocardiopatía restrictiva.
La consecuencia hemodinámica intrínseca del miocardio en la cardiopatía restrictiva es un llenado rápido ventricular en la diástole temprana debido a las presiones atriales elevadas seguida de una limitación en el llenado por un miocardio rígido. Lo cual resulta en una onda “y” pronunciada vista en la exploración física y un descenso de la onda “x” normal debido a la pobre relajación atrial combinado con la limitación del descenso del anillo hacia el ápex.
En el caso del electrocardiograma, la presencia de bajo voltaje en las derivaciones de las extremidades y el patrón de pseudoinfarto son los hallazgos ECG más comunes y la arritmia auricular y/o el bloqueo auriculoventricular son las alteraciones electrocardiográficas más frecuentes en la cardiopatía restrictiva.
Ha JW, Ommen SR, Tajik AJ, Barnes ME, Ammash NM, Gertz MA, Seward JB, Oh JK. Differentiation of constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy using mitral annular velocity by tissue Doppler echocardiography. Am J Cardiol. 2004 Aug 1;94(3):316-9. doi: 10.1016/j.amjcard.2004.04.026. PMID: 15276095.
Cheng Z, Zhu K, Tian Z, Zhao D, Cui Q, Fang Q. The findings of electrocardiography in patients with cardiac amyloidosis. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2013 Mar;18(2):157-62. doi: 10.1111/anec.12018. Epub 2012 Nov 22. PMID: 23530486; PMCID: PMC6932432. SIGUIENTE PREGUNTA