Enrique A. Berríos MD, MSc, PhD. Clínica de Miocardiopatías de Instituto Nacional de Cardiología.

En ACC22 se presentó una sesión conjunta ente el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) para discutir los niveles de presión arterial para diagnóstico e inicio de tratamiento en pacientes hipertensos. Quizá lo mejor es hace un breve recordatorio de esta historia.

Por muchos años, y con 7 consensos previos (conocidos como JNC) se determinaron los niveles de presión arterial sistémica para diagnóstico e inicio de tratamiento en 140/90 mmHg. En base a este punto de corte se desarrollaron la mayoría de ensayos que comprobaron la eficacia y seguridad de los tratamientos antihipertensivos. Sin embargo, este valor deja una brecha, porque parecer ser que los niveles seguros de presión están cercanos a 120/80 mmHg y, por lo tanto, todos aquellos que se encuentran entre 121 hasta 139 de presión sistólica fueron catalogados como pre-hipertensos, una condición que requiere cambios en estilos de vida, más no inicio de terapia farmacológica. El problema es que, a pesar de los consensos y recomendaciones, la hipertensión arterial se ha convertido en la primera causa de muerte y discapacidad alrededor del mundo.

En 2017, el ACC/AHA plantearon nuevas guías de tratamiento, reduciendo el valor para inicio de terapia farmacológica a 130 mmHg de presión sistólica. Esto, en base a una serie de estudios observacionales que demostraron significativamente que el presentar niveles de presión arterial en el rango de pre-hipertensión conlleva mayor riesgo, tanto de muerte, muerte cardiovascular, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y evento cerebro vascular. Sin embargo, este nuevo punto de corte fue duramente criticado.

En 2018 la Sociedad Europea de Cardiología publica sus guías de tratamiento con el punto corte de inicio de tratamiento farmacológico en 140 mmHg. Esto en base a que la evidencia que mostró ACC/AHA, aunque significativa, no puede considerarse en la toma de decisiones clínicas por su carácter observacional, insistiendo en la necesidad de ensayos clínicos que apoyen una nueva definición.

Así, en los últimos años, surgen varios estudios que fueron analizados en esta sesión. Se retoma los resultados del estudio SPRINT, que comparó un control estricto vs control estándar, demostrando disminución de eventos cardiovasculares con el primero. Además, se presenta un metaanálisis que incluyó dos ensayos clínicos, el ACCORD-BP y STEP. Ambos estudios incluyeron pacientes hipertensos y los aleatorizaron a tratamiento estándar o intensivo. Al combinar los estudios, se observa una reducción de riesgo de 23% con el tratamiento intensivo (HR=0.77, p=0.008), concluyendo que un nivel <130 mmHg es mejor, principalmente en el contexto de pacientes diabéticos.

Esto apoya la noción de necesitar nuevos niveles de presión arterial, y que un tratamiento intensivo puede ser eficaz y seguro en la población. Muy probablemente se necesite mayor evidencia, pero estamos cercanos a aclarar el debate de los niveles de presión arterial, esperando que estos nuevos avances puedan contribuir a contrarrestar la creciente pandemia cardiovascular de esta enfermedad.

REFERENCIAS:

ACCORD study group et al. NEJM, vol. 362, 17 (2010):1575-85

Zhang, Weilli et al. NEJM, vol 385, 14 (2021): 1268-1279

Figura no publicada: Incidencia acumalda de eventos primarios en la combinación de las poblaciones de ACCORD-BP y STEP. Heterogeneidad 0%.