Resumen elaborado por Jorge Carrillo Residente de 3° año de Cardiología en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Resumen elaborado por Jorge Carrillo Residente de 3° año de Cardiología en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Investigador Principal: Bon-Kwon Koo, MD, FACC.

La angiografía coronaria persiste como el método estándar para la evaluación de la anatomía coronaria y la caracterización de las lesiones coronarias. Una lesión intermedia se considera cuando el diámetro de la estenosis se encuentra entre 40 a 69%1, es en estas lesiones se considera una indicación clase IA el uso del flujo fraccional de reserva (FFR) para guiar la decisión de angioplastia al demostrar significancia fisiológica (FFR < 0.8)2, por otro lado el ultrasonido intravascular (IVUS) es otra herramienta, que nos ayuda en la toma de decisiones para el tratamiento de lesiones en el tronco de la coronaria izquierda (TCI) y en la descendente anterior (DA) al demostrar significancia anatómica cuando el área luminal mínima (MLA, por sus siglas en inglés) es menor de 6 mm2 en TCI o menor de 3 mm2 en DA proximal.3

Durante la V sesión de ensayos clínicos del ACC.22 se presentó el estudio FLAVOUR (Comparison of Fractional Flow Reserve And Ultrasound-Guided Percutaneous Coronary Intervention in Intermediate Coronary Artery Stenosis), encabezado por el doctor Bon-Kwon Koo del Seoul National University Hospital en Corea del Sur.

A pesar que en centros de países desarrollados se utilizan ambas estrategias para evaluar el tratamiento de lesiones intermedias, en muchos centros alrededor del mundo únicamente se tienen recursos para usar uno, es por eso que los investigadores decidieron comparar el uso de FFR contra IVUS para el tratamiento de lesiones intermedias, para demostrar la no inferioridad del IVUS contra FFR, con un desenlace primario de compuesto de mortalidad por cualquier causa, Infarto Agudo del Miocardio y Revascularización a 24 meses.

Se incluyeron pacientes con lesiones intermedias de novo (40-70%) en un vaso mayor de 2.5 mm, excluyendo pacientes con lesiones en TCI, historia de sangrado o sangrado activo y pacientes con comorbilidades que confieren una sobrevida menor a 2 años.

Se aleatorizaron 1682 pacientes en un estudio abierto, multicéntrico, 1:1 para guiar la angioplastia por FFR y por IVUS. Se consideraron candidatos para revascularización por fisiología cuando el FFR era < 0.80 o por anatomía por IVUS cuando el MLA era < 3 mm2 o entre 3-4 mm2 con una carga de placa mayor al 70%.

Se considero una angioplastia óptima cuando, posterior a la angioplastía, se encontró un FFR > 0.88 o un delta de FFR a través del stent < 0.05 y cuando el área mínima del stent es mayor a 5.5 mm2 con una carga de placa al borde del stent menor a 55% o cuando el área mínima del stent es mayor al lumen de referencia distal, dependiendo de la estrategia utilizada.

Las características basales de ambos grupos fueron similares, con una edad promedio de 65 años, 71% siendo hombres y con alrededor de un 30% de los pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo en ambos grupos.

De las diferencias más importantes se encontró que en 65% de los pacientes del grupo anatómico se realizó angioplastia a comparación de 44% del grupo fisiológico (p < 0.001).

El desenlace primario demostró que el compuesto de mortalidad, IAM y revascularización a 24 meses ocurrió en un 8.5% de los pacientes en el grupo IVUS contra un 8.1% en el grupo FFR (P para no inferioridad = 0.015), sin diferencias estadísticamente significativas en cada uno de los componentes por separado.

Al comparar a los pacientes entre aquellos que recibieron ICP unicamente se demostró una discreta tendencia al aumento del desenlace primario en los pacientes con FFR a comparación del IVUS, sin cumplir significancia estadística (11.9% vs 9.9%, IC 95% 0.82-1.83, p = 0.31).

El análisis de subgrupos no demostró interacciones significativas entre la estrategia y los subgrupos clave.

Las conclusiones del autor incluyen que, en pacientes con lesiones coronarias intermedias (40-70%): 1. El uso de una estrategia de ICP guiada por FFR no fue inferior a una guiada por IVUS con respecto a mortalidad por cualquier causa, IAM y revascularización a 24 meses. 2. El uso de una estrategia de ICP guiada por FFR se asocia a una menor implantación de stents (44% vs 65%) sin una mayor tasa de eventos adversos. 3. No se observó una diferencia en los desenlaces reportados por los pacientes entre ambas estrategias.

REFERENCIAS:

1. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, Bates ER, Beckie TM, Bischoff JM, Bittl JA, Cohen MG, DiMaio JM, Don CW, et al.. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.Circulation. 2022; 145:e18–e114

2. De Bruyne B, et al. Fractional flow reserve–guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012; 367: 991-1001.

3. Koo BK, Yang HM, Doh JH, et al.. Optimal intravascular ultrasound criteria and their accuracy for defining the functional significance of intermediate coronary stenoses of different locations.JACC Cardiovasc Interv. 2011; 4:803–811.