Tronco coronario izquierdo es un escenario relevante y especial para ICP por:

• Gran volumen de miocardio en riesgo.
• Se requiere gran volumen de placa para producir una estenosis significativa (la placa se moviliza).
• Involucra una bifurcación y presenta potencial pérdida de ramos.

 

La evidencia:

• CASS: Cirugía de revascularización coronaria mejor que tratamiento médico en lesión obstructiva del tronco.
• SYNTAX: Intervención Coronaria Percutánea (ICP) como alternativa a cirugía.  Resultados según estratificación en bajo (<22 puntos), moderado (23-32 puntos) y alto riesgo (>32 puntos). Sin diferencias en mortalidad del Syntax a 10 años Cirugía (26.7%) vs PCI (26.1%).
• EXCEL a 5 años sin diferencias en desenlace primario: PCI 21.8% vs cirugía 19.5% (1.15; 0.92-1.45).  Sin diferencias en mortalidad ICP (13%) vs Cirugía 10.1% (1.32; 0.99, 1.77)
• NOBLE: Mejor cirugía.  MACE ICP 28.4% vs cirugía 19% (HR 1.58; 1.24-2).  Derivado principalmente de infarto espontáneo (7.6 vs 2.7%, HR 2.93; 1.63 – 5.27) y revascularización repetida (17.1 vs 10.2, HR 1.72; 1.24-2.39)

 

En la balanza:  (doi:10.16/j.jtcvs.202.0410)

• No hay diferencias en mortalidad de todas las causas a 5 años (1.13; 0.93-1.38)
• La cirugía de revascularización se asocia a más enfermedad cerebrovascular a 30 días y 1 año.  OR 0.39; 0.21-0.73 (favorece ICP)
• La intervención coronaria percutánea se asocia a mayor tasa de infarto espontáneo a 5 años (OR: 1.43; 1.13-1.79).
• La intervención coronaria percutánea se asocia a mayor tasa de revascularización repetida a 5 años (OR: 1.89; 1.58-2.26).

 

Las guías:

Persiste la recomendación de las guías de revascularización 2018:

Aspectos a considerar por el Heart Team para la decisión de la estrategia de revascularización en pacientes con enfermedad multivaso y/o enfermedad del tronco coronario.

 

 

¿Qué podría cambiar en las guías?

Métodos objetivos de clasificación de las severidad alternativa al  puntaje de Syntax.

 

Para llevar a casa:

• La mayoría del debate puede resolverse tras una revisión clínica, angiográfica adecuada y una vez abordada el potencial isquémico y posibilidad de revascularización completa. 
• Pacientes con Syntax intermedio requieren de una valoración adecuada por el Heart Team.
• Para el intervencionista el tronco es una estructura especial y requiere de equipo para su valoración y optimización.  Utilice imagen intracoronaria y fisiología coronaria.
• Aunque la mayoría de los pacientes reciben un puente de mamaria interna y hemoductos venosos, prefiera los puentes arteriales.
• Las estrategias son distintas, considere el tiempo de recuperación, complicaciones a corto/largo plazo y la voluntad del paciente.