Por Oscar Andrés Pérez Orpinel, Residente Cardiología clínica INCICh

Se presentó el estudio TOMAHAWK (Angiography after Out-of-Hospital Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation), un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico con el objetivo de determinar si a los pacientes que sufren un paro cardiorrespiratorio extrahospitalario sin elevación del segmento ST se les debe realizar coronariografía coronaria inmediata (ya se para tratar o descartar un síndrome coronario agudo) o bien, si una estrategia aplazada y selectiva, con una evaluación inicial por unidad de cuidados intensivos, debe guiar la decisión sobre realizar la coronariografía.

Se incluyeron 554 pacientes con paro cardiorrespiratorio extrahospitalario y retorno a circulación espontánea, mayores de 30 años, sin elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda en ECG, sin inestabilidad hemodinámica o eléctrica y sin una causa de paro extracardiaca obvia. Se aleatorizaron en dos grupos, el primero con coronariografía inmediata, que significaba traslado directo a sala de cateterismo tras ser recibidos en hospital, y el segundo con evaluación inicial por cuidados críticos con coronariografía aplazada/selectiva si es que el equipo médico así lo consideraba.

El desenlace primario fue mortalidad por todas las causas a 30 días, con desenlaces secundarios como infarto del miocardio a 30 días y un compuesto de mortalidad por todas las causas o déficit neurológico severo a 30 días. Más de la mitad de los pacientes tuvieron ritmo desfibrilable inicial (52% grupo inmediato vs 58% grupo aplazado), y el resto un ritmo no desfibrilable. Se le realizó coronariografía el 95% en pacientes aleatorizados a grupo inmediato contra 62% en grupo retardado, con un tiempo promedio entre el paro y el cateterismo de 2.9 horas y 46 horas respectivamente. Se encontró una lesión culpable de infarto en el 38% de pacientes con coronariografía inmediata contra el 45% de los pacientes con estrategia aplazada/selectiva. En cuanto al desenlace primario de muerte a 30 días, ocurrió en el 54% del grupo de coronariografía inmediata y en 46% del grupo de coronariografía aplazada/selectiva, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas (p=0.06).

Se concluyó que en pacientes con paro cardíaco extrahospitalario, la estrategia de realizar coronariografía inmediata no prueba beneficio respecto a una estrategia de coronariografía aplazada o selectiva en mortalidad a 30 días por cualquier causa. Este estudio, que confirma lo reportado por el studio COACT en 2019 y que además incluye a pacientes sin ritmos desfibrilables, nos da mayor evidencia sobre la recomendación de realizar coronariografía selectiva tras una evaluación inicial, en vez de coronariografía inmediata rutinaria, en pacientes post paro cardiorrespiratorio extrahospitalario sin elevación del segmento ST. Debemos considerar de manera particular los criterios de inclusión y exclusión, para evitar extrapolar conclusiones a otros grupos (el estudio excluye pacientes con inestabilidad hemodinámica o eléctrica, o aquellos que presentan en el seguimiento elevación del segmento ST).

Referencias:

• Desch S, Freund A, Akin I, et al. Angiography after Out-of-Hospital Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med 2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2101909