“CLUE”

Dra. Karina Favela García. Revisor: Dr. José Antonio Cornejo Guerra, Cardiólogo intervencionista de adultos y en cardiopatías congénitas.

Paciente masculino de 68 años con antecedente de dislipidemia de 29 años de diagnóstico. Acudió al servicio de urgencias por dolor precordial de 13 horas de evolución de tipo opresivo, de intensidad 7/10, desencadenado durante el esfuerzo, irradiado a ambos brazos y acompañado de diaforesis. En la exploración física inicial destacó tensión arterial 162/107 mmHg, frecuencia cardíaca 115 lpm, neurológicamente íntegro, murmullo vesicular bilateral sin estertores, ruidos cardíacos rítmicos, primer ruido sin alteraciones, segundo ruido con desdoblamiento fisiológico, sin soplos, presencia de 4º ruido.

Se presenta electrocardiograma (ECG) de ingreso:

INCORRECTA: 

A. Infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST de la pared inferior, arteria responsable coronaria circunfleja.

Además de las alteraciones en DII, DIII y avF atribuidas al infarto inferior, el infradesnivel del segmento ST en V2-V3 sugiere lesión miocárdica en pared posterior (infarto posteroinferior).

Cuando la arteria circunfleja es la responsable del infarto el vector de lesión está dirigido hacia la izquierda, lo que ocasiona una mayor elevación del segmento ST en DII que en DIII, con un segmento ST isoeléctrico en avL. En contraparte, en el ECG del paciente se deduce un vector hacia la derecha dada la mayor elevación del segmento ST en DIII e infradesnivel en DI y aVL.

Bibliografía:

  1. Guadalajara J. Cardiología. Octava Edición. 2018.
  2. Zimetbaum P, Josephson M. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Eng J Med. 2003;348:933-40.
¿ SERÁ LA RESPUESTA CORRECTA ?

INCORRECTO

B. Infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST posteroinferior, arteria responsable coronaria derecha.

En infarto inferior con afección de la coronaria derecha el vector de lesión se dirige hacia la derecha, por lo que esperaríamos encontrar un supradesnivel del ST mayor en DIII que DII e infradesnivel >1 mm en DI y aVL.

Además, el trazo mostrado revela infradesnivel del segmento ST en V2-V3 que en el contexto del infarto inferior debe ser interpretado como la imagen electrocardiográfica “en espejo” del involucro posterior o dorsal en sus derivaciones opuestas. Sin embargo, un infarto posteroinferior con la arteria coronaria derecha como único vaso enfermo, no explica las alteraciones observadas en avR y V4-V6 del paciente.

Bibliografía:

  1. Guadalajara J. Cardiología. Octava Edición. 2018.
  2. Zimetbaum P, Josephson M. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Eng J Med. 2003;348:933-40.

 

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¿ SERÁ LA RESPUESTA CORRECTA ?

INCORRECTO

C. Probable enfermedad de tronco coronario izquierdo y/o enfermedad coronaria multivascular.

En oclusión proximal de la arteria descendente anterior o del tronco coronario izquierdo (TCI) el vector del infarto se dirige hacia arriba (V1 o aVR), mientras se aleja de las derivaciones inferiores; por tal, el infradesnivel del segmento ST de V2 a V4-V5 con supradesnivel en aVR sugiere lesión crítica del TCI. La aparición de infradesnivel generalizado del segmento ST (sin positividad de la onda T) también se ha observado en enfermedad arterial coronaria trivascular. Finalmente, el supradesnivel del segmento ST en DII, DIII y avF, concordante con infarto de miocardio inferior, no es explicado únicamente por afección del TCI.

Bibliografía:

  1. Zimetbaum P, Josephson M. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Eng J Med. 2003;348:933-40.
  2. Guadalajara J. Cardiología. Octava Edición. 2018.
  3. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2017
  4. Gorgels A. et al. Value of the Electrocardiogram in Diagnosing the Number of Severely Narrowed Coronary Arteries in Rest Angina Pectoris. The American Journal of Cardiology. 1993: 72, 999-1003.
  5. Yamaji H, Iwasaki K., Kusachi S. et al. Prediction of acute lef main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography. ST segment elevation in lead aVR with less St segment elevacion in lead V1. J Am Coll Cardiol  2001; 38:1348

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¿ SERÁ LA RESPUESTA CORRECTA ?

CORRECTO

 D. Infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST de la pared inferior, arteria responsable coronaria derecha asociado a probable enfermedad de tronco coronario izquierdo y/o enfermedad coronaria multivascular.

El infradesnivel del segmento ST observado en DI y aVL correlaciona con cambios recíprocos del infarto inferior, mientras que el infradesnivel en V2-V3 sugiere lesión miocárdica en la pared posterior, lo cual se corrobora con supradesnivel del segmento ST y onda Q en V7-V9 (ver figura 2). El ECG revela datos de hipertrofia ventricular izquierda con infradesnivel del segmento ST observado en V4-V6 (que pudiera sugerir sobrecarga sistólica); no obstante, en el contexto del paciente dicho infradesnivel en V4-V6 con onda T final negativa, además de DI, aVL, V2-V3 y asociado al supradesnivel del ST en aVR orientan a lesión del tronco coronario izquierdo (TCI). Lo anterior debido a que el vector de lesión se dirige hacia arriba (V1, avR) mientras se aleja de las derivaciones inferiores. En la angiografía, además de la oclusión total trombótica de la coronaria derecha, se evidenció enfermedad multivascular con afección del TCI (ver video 1).

Bibliografía:

1) Sodi D, Medrano G, Bisteni A, et al. Electrocardiografía Clínica. Análisis Deductivo. 1ª edición. 2011.

2) Zimetbaum P, Josephson M. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Eng J Med. 2003;348:933-40.

POR QUE TODAS LAS DEMAS RESPUESTAS CON INCORRECTAS

A. Infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST de la pared inferior, arteria responsable coronaria circunfleja.

Además de las alteraciones en DII, DIII y avF atribuidas al infarto inferior, el infradesnivel del segmento ST en V2-V3 sugiere lesión miocárdica en pared posterior (infarto posteroinferior).

Cuando la arteria circunfleja es la responsable del infarto el vector de lesión está dirigido hacia la izquierda, lo que ocasiona una mayor elevación del segmento ST en DII que en DIII, con un segmento ST isoeléctrico en avL. En contraparte, en el ECG del paciente se deduce un vector hacia la derecha dada la mayor elevación del segmento ST en DIII e infradesnivel en DI y aVL.

Bibliografía:

  1. Guadalajara J. Cardiología. Octava Edición. 2018.
  2. Zimetbaum P, Josephson M. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Eng J Med. 2003;348:933-40.

 

B. Infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST posteroinferior, arteria responsable coronaria derecha.

En infarto inferior con afección de la coronaria derecha el vector de lesión se dirige hacia la derecha, por tal, un supradesnivel del ST mayor en DIII que DII e infradesnivel >1 mm en DI y aVL.

Además, el trazo mostrado revela infradesnivel del segmento ST en V2-V3 que en el contexto del infarto inferior debe ser interpretado como la imagen electrocardiográfica “en espejo” del involucro posterior o dorsal en sus derivaciones opuestas. Sin embargo, un infarto posteroinferior con la arteria coronaria derecha como único vaso enfermo, no explica las alteraciones observadas en avR y V4-V6 del paciente.

Bibliografía:

  1. Guadalajara J. Cardiología. Octava Edición. 2018.
  2. Zimetbaum P, Josephson M. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Eng J Med. 2003;348:933-40.

 

C. Probable enfermedad de tronco coronario izquierdo y/o enfermedad coronaria multivascular.

En oclusión proximal de la arteria descendente anterior o del tronco coronario izquierdo (TCI) el vector del infarto se dirige hacia arriba (V1 o aVR), mientras se aleja de las derivaciones inferiores; por tal, el infradesnivel del segmento ST de V2 a V4-V5 con supradesnivel en aVR sugiere lesión crítica del TCI. La aparición de infradesnivel generalizado del segmento ST (sin positividad de la onda T) también se ha observado en enfermedad arterial coronaria trivascular. Finalmente, el supradesnivel del segmento ST en DII, DIII y avF, concordante con infarto de miocardio inferior, no es explicado únicamente por afección del TCI.

Bibliografía:

  1. Zimetbaum P, Josephson M. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Eng J Med. 2003;348:933-40.
  2. Guadalajara J. Cardiología. Octava Edición. 2018.
  3. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2017
  4. Gorgels A. et al. Value of the Electrocardiogram in Diagnosing the Number of Severely Narrowed Coronary Arteries in Rest Angina Pectoris. The American Journal of Cardiology. 1993: 72, 999-1003.
  5. Yamaji H, Iwasaki K., Kusachi S. et al. Prediction of acute lef main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography. ST segment elevation in lead aVR with less St segment elevacion in lead V1. J Am Coll Cardiol  2001; 38:1348

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