“Observa la esencia no las apariencias”
Autores: Dr. Jesús Antonio Viana Rojas y Dra. Karla Sue Hurtado Belizario. Revisor: Dr. Diego Neach de la Vega Departamento de Electrocardiología del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
Hombre de 30 años con historia de Tetralogía de Fallot (TdF) con corrección quirúrgica total en su infancia. Acude a urgencias por palpitaciones recurrentes y disnea, sin dolor torácico o sincope. Sus medicamentos actuales son amiodarona y bisoprolol. Se encontró alerta con TA 114/73, FC 150 lpm, FR 18 rpm y SaO2 92% sin oxígeno. A la exploración física se encuentran ruidos cardiacos rítmicos, primer ruido normal, segundo ruido único, soplo proto-diastólico en el borde superior del esternón izquierdo grado II/IV, sin tercer o cuarto ruidos. Sus laboratorios iniciales reportaron una glucosa de 94 mg/dL, creatinina sérica de 1.1 mg/dL, Na 140 mEq/L y K 4.2 mEq/L.
D) Respuesta correcta
La taquicardia demostrada en este electrocardiograma se caracteriza por ser regular y tener un QRS ancho, de aproximadamente 160 ms, con una morfología típica de bloqueo completo de rama derecha del Haz de His. El electrocardiograma no demuestra concordancia positiva o negativa en derivaciones precordiales, no se observan latidos de fusión o captura, disociación auriculoventricular ni ningún otro criterio de Brugada para taquicardia ventricular. Al observar detalladamente el electrocardiograma destaca la ausencia de una línea isoeléctrica y la presencia de un patrón en “dientes de sierra” en las derivaciones inferiores (II, III y aVF) compatible con un flúter atrial 2:1. Tras recibir verapamilo intravenoso la frecuencia cardiaca del paciente mejoró y los síntomas se resolvieron. En la Figura 1, tras la mejoría de la frecuencia cardiaca, se puede apreciar mejor un ritmo de flúter atrial con conducción variable (2:1, 3:1 y 4:1) y un patrón atípico en “dientes de sierra”. Este patrón atípico de los “dientes de sierra” puede ser atribuido al antecedente de corrección quirúrgica de la TdF donde la cicatriz quirúrgica puede provocar áreas de enlentecimiento del flúter dentro de la aurícula derecha.
Figura 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones tras el tratamiento inicial en urgencias. Se observa con mejor detalle el ritmo de flúter atrial, ahora de conducción variable, y el bloqueo completo de rama derecha del haz de His preexistente (complejos rSR’ en V1-V3 y rS en V5-V6).
La prevalencia de flúter atrial en pacientes con TdF es del 20-40%. Algunos factores que contribuyen a su desarrollo son el tamaño de la aurícula derecha, la insuficiencia tricúspidea y las lesiones hemodinámicas residuales (1). La resonancia magnética cardiaca de nuestro paciente reportó un ventrículo derecho dilatado con disfunción sistólica (FEVD 39%), insuficiencia pulmonar grave (fracción regurgitante del 68%) y dilatación de la aurícula derecha.
Los desenlaces cardiovasculares son peores en pacientes con TdF y arritmias auriculares. Estudios recientes han demostrado que la fibrilación auricular y el flúter atrial son predictores de mortalidad y hospitalizaciones en esta población (2). El tratamiento de las arritmias auriculares en TdF es un campo en rápida evolución ya que hay pocos datos sobre su tratamiento. Sin embargo, debido a su alta tasa de éxito y baja recurrencia, la ablación con catéter se está convirtiendo en el método preferido para el tratamiento de las arritmias auriculares, especialmente el flúter atrial (3). Nuestro paciente fue llevado a la sala de Electrofisiología y mediante mapeo electroanatómico se confirmó que la arritmia correspondía a un flúter atrial dependiente del istmo cavo-tricúspideo. Se realizó ablación exitosa con sistema CARTO sin presentarse recurrencia durante su seguimiento (Figura 2).
Figura 2. Mapeo electroanatómico con sistema CARTO donde se observa al corazón en una posición Aanteroposterior con caudo. Se observa un flúter atrial dependiente del istmo cavo-tricúspideo así como las líneas de ablación (círculos rojos). Izquierda: Mapa de activación. Derecha: Mapa de voltaje.
Flúter y Flutter son ambas aceptadas por la Real Academia de la Lengua Española y se utilizan de forma indistinta en publicaciones científicas.
Bibliografía
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G atzoulis MA, Balaji S, Webber SA, Siu SC, Hokanson JS, Poile C, Rosenthal M, Nakazawa M, Moller JH, Gillette PC, et al. Risk factors for arrhythmia and sudden cardiac death late after repair of tetralogy of Fallot: a multicentre study. Lancet 2000;356:975–981. doi: 10.1016/S0140-6736(00)02714-8.
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de Castilhos GM, Ley ALG, Daudt NS, Horowitz ESK, Leiria TLL. Routine detection of atrial fibrillation/flutter predicts a worse outcome in a cohort of tetralogy of Fallot patients during 23 years of follow-up. Pediatr Cardiol 2019;40:1009–1016. doi: 10.1007/s00246-019-02106-2.
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de Groot NM, Lukac P, Schalij MJ, Makowski K, Szili-Torok T, Jordaens L, Nielsen JC, Jensen HK, Gerdes JC, Delacretaz E. Long-term outcome of ablative therapy of post-operative atrial tachyarrhythmias in patients with tetralogy of Fallot: a European multi-centre study. Europace 2012;14:522–527. doi: 10.1093/europace/eur313.