Paciente joven con síncope y arritmia grave de difícil diagnóstico
Dra. Leonor Bonilla Quezada
Dra. Alejandra Iturralde Chávez
- Cardiólogo Pediatra del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
Dr. Francisco Azar Manzur
- Cardiólogo Ecocardiografista del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
Dr. Diego Neach de la Vega
- Cardiólogo Residente de Electrofisiología.
Paciente femenino de 26 años de edad con antecedente de episodios de palpitaciones recurrentes. El primer cuadro a los 18 años, asociado a lipotimia, último en enero de 2020 acompañado de dolor precordial y diaforesis profusa, sin síncope.
Acudió al servicio de Urgencias por presentar palpitaciones de una hora de evolución, mareo, disnea y dolor torácico.
Electrocardiograma: taquicardia con QRS ancho por lo que se ingresó al área de choque, requiriendo cardioversión farmacológica con bolo de 300mg de impregnación con amiodarona e infusión continua intravenosa de 900mg para 24 horas, inicio de aminas vasoactivas y ventilación mecánica asistida. A las 6 horas del inicio de la infusión presenta ritmo sinusal.
Signos vitales: FC:175 lpm FR:16 rpm TA:121/87 mmHg Sat.O2: 81%
A la exploración física la paciente se encuentra con facies álgica, cianosis peribucal, cuello sin alteraciones. Tórax simétrico, ruidos respiratorios normales, sin estertores ni sibilancias, con levantamiento precordial izquierdo bajo. A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos, primer ruido normal, soplo regurgitante tricuspídeo II/IV, sin tercer ni cuarto ruido. Acropaquia en manos y pies.
INCORRECTA
A. Taquicardia Ventricular
La respuesta es incorrecta debido a que en la taquicardia ventricular la activación ventricular no ocurre por el sistema normal del conducción, sino que el impulso se genera a nivel ventricular. Lo anterior que ocasiona el ensanchamiento del QRS, como se observa en el trazo electrocardiográfico previo, característica compartida con una taquicardia supraventricular antidrómica en la que el impulso anterógrado viaja por la vía accesoria y la vía retrógrada se realiza por el sistema normal de conducción, sin embargo en éste trazo nos muestra ciertos puntos importantes que nos permiten diferenciar la taquicardia ventricular de una taquicardia supraventricular antidrómica: 1) el electrocardiograma no presenta concordancia positiva o negativa, 2) carece de disociación atrioventricular, 3) se observa preexcitación en DII y V6.
Para poder realizar el diagnóstico de taquicardia ventricular se utilizan diferentes criterios, uno de ellos son los de Brugada, los cuales se van evaluando uno por uno, y mientras se tenga uno presente, se considera taquicardia ventricular sin necesidad de evaluar los restantes.
Ausencia de un complejo RS en todas las derivaciones precordiales. Si existe un complejo RS en al menos una derivación precordial, la duración desde el inicio de la onda R hasta la onda S es superior a 100 mseg. Presencia de disociación auriculoventricular.
Presencia simultánea en V1-V2 y en V6 de los criterios morfológicos clásicos de taquicardia ventricular, complejos R, qR o Rs en V1-V2 y complejo qR, QS o R/S < 1 en V6 (según aspecto de bloqueo de rama derecha o izquierda).
Figura 2. Criterios de Brugada
Incorrecta
B. Taquicardia supraventricular con conducción ortodrómica
Esta opción es incorrecta debido a que no se presentan las características esperadas en una taquicardia supraventricular ortodrómica con conducción aberrante, algunas de ellas son: La onda P aparecerá después del QRS. En segundo lugar porque en las taquicardias supraventriculares con conducción ortodrómica el intervalo PR es muy largo con RP corto. La polaridad de la onda P dependerá de la localización de la vía accesoria. En el electrocardiograma no se observa imagen de BRDHH durante la taquicardia.
Olgin E Jeffry, Gordon F Tomaselli and Douglas P Zipes . “Arritmias Ventriculares .” Braunwald. Tratado De Cardiología, 11th ed., Elsevier 2019, pp. 753–771.
CORRECTA
c) Taquicardia supraventricular antidrómica
En el electrocardiograma podemos observar QRS ancho ya que la activación se realiza a nivel ventricular dada por la vía anterógrada que es la vía accesoria, mientras que la vía retrógrada es por el sistema normal de conducción; la frecuencia cardiaca aproximada de 180 lpm, con un Intervalo R-P’ mayor que el P’-R (la conducción por la vía anómala suele ser más rápida que por el nodo AV).
Las taquiarritmias están relacionadas con vías accesorias de conducción rápida, con conducción anterógrada o retrógrada. Del 6-36% de los pacientes con anomalía de Ebstein tienen una vía accesoria; y la mayoría están localizadas alrededor del anillo atrioventricular derecho, dando la imagen electrocardiográfica de Wolff Parkinson White, aunque existen reportes aislados de haces anómalos insertados en el anillo atrioventricular izquierdo.
Las vías accesorias múltiples son frecuentes y pueden aumentar el riesgo de muerte súbita cardíaca. Las vías accesorias que conducen en dirección anterógrada pueden dar lugar a taquicardias en movimiento circular antidromicas, como la que presenta la paciente, en las cuales la conducción AV se efectúa por el haz de Kent, mientras que el sistema normal de conducción es el brazo retrógrado del circuito de reentrada.
Sin un electrocardiograma previo en ritmo sinusal con preexitación, es difícil de diferenciar de una taquicardia ventricular.
Electrocardiograma en ritmo sinusal, se observan las características del Síndrome de Wolff Parkinson White. 1) PR corto, 2) complejo QRS ancho, 3) presencia de onda delta.
Iturralde, Pedro et al. “Electrocardiographic characteristics of patients with Ebstein's anomaly before and after ablation of an accessory atrioventricular pathway.” Journal of cardiovascular electrophysiology vol. 17,12 (2006): 1332-6. doi:10.1111/j.1540-8167.2006.00617.x
INCORRECTA
D. <meta charset="utf-8" /><b id="docs-internal-guid-5e991475-7fff-402b-5826-3094f231dea1">La paciente cuenta con datos clínicos pocos útiles para la sospecha diagnóstica de Miocardiopatía restrictiva.