Dolor abdominal, ¿Interconsulta con nefrología, cirugía o cardiología?
Autores:
Dr. Ángel Garrido Urincho Residente de cuarto año de Radiología
Dr. Víctor Jesús Lara Ameca Adscrito del servicio de Radiología
Dra. Denise Monserrat Rendón Olguín Médico Pasante del Servicio Social
Instituto Nacional de Cardiología, Ignacio Chávez.
Hombre de 64 años con dolor intenso en fosa renal izquierda de 4 días de evolución.
Hipertensión arterial de 20 años de evolución y evento vascular cerebral isquémico hace 2 años.
Signos vitales: Presión arterial 73/23 mmHg, frecuencia cardiaca 133 lpm, frecuencia respiratoria 14 rpm, Saturación 94%, temperatura 36ºC.
Exploración física: palidez de tegumentos, sonda nasogástrica con gasto en posos de café, extremidades hipotérmicas, sin edema, pulsos con baja intensidad y amplitud, resto de la exploración sin hallazgos relevantes.
Laboratorios: Hemoglobina 8.4 gr/dL, Hematocrito 23.6%, Plaquetas 186,000 , INR 1.06, TP 9.54 segundos, TPPA 28.2 segundos, leucocitos 17.49/mm3, neutrófilos 14.65 %, DHL 134 (UI/L), Glucosa 188 mg/dL, AST 36.6 U/L, BUN 30 mg/dL, creatinina 2.24 mg/dL, CK 758 U/L, BNP 325 pg/mL.
Gasometrías:
1) pH 7.45, pO2 71, pCO2 36, HCO3 25, BE 1.3, lactato 2.3 a su ingreso.
2) pH 7.15, pO2 38, pCO2 52, HCO3 18.1, BE -10.9, lactato 11 (1 horas después del ingreso)
INCORRECTA
A. Perforación gastrointestinal
La perforación del tracto gastrointestinal superior (estómago y duodeno) generalmente es causada por enfermedad de úlcera péptica con dolor epigástrico o lumbar intenso y de inicio agudo. En ocasiones los síntomas crónicos que preceden al evento de perforación son dispepsia, distensión abdominal, náuseas y saciedad temprana.
La perforación colónica debe considerarse en caso de antecedentes de dolor en el cuadrante inferior izquierdo o historia de diverticulitis, también generalmente con disminución de la producción de heces.
Los signos directos en la tomografía computarizada independiente del sitio de perforación incluye gas extraluminal, contraste oral extraluminal, así como discontinuidad de la pared intestinal de la cual se derraman contraste, aire o contenido luminal.
En la imagen presentada no se visualiza uno de los signos clásicos de ruptura de víscera hueca: el aire libre en cavidad abdominal. Además la mayor cantidad de líquido y estriación grasa se encontraría adyacente al sitio de perforación, mientras que en este paciente se identifica desplazamiento de las asas intestinales.
Pouli S, Kozana A, Papakitsou I, Daskalogiannaki M, Raissaki M. Gastrointestinal perforation: clinical and MDCT clues for identification of aetiology. Insights into Imaging. 2020 Dec 1;11(1).
Hafner J, Tuma F, Hoilat GJ, et al. Intestinal Perforation. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538191/
INCORRECTA
El absceso renal es una complicación poco frecuente de la pielonefritis, está relacionado con infecciones recurrentes del tracto urinario, anomalías anatómicas, obstrucción e inmunocompromiso. Estas infecciones afectan a ambos sexos por igual, excepto el absceso cortical renal, que es tres veces más común en hombres. La incidencia también aumenta en personas mayores y en aquellos con uropatía obstructiva asociada.
Los síntomas suelen ser inespecíficos, como fiebre, escalofríos y dolor abdominal o lumbar.
El ultrasonido se utiliza con mayor frecuencia ya que es una opción que no implica exposición a radiación para el seguimiento, aunque su sensibilidad para pielonefritis ronda el 50%; se visualiza como una estructura redonda bien definida de aspecto quístico con ecos finos móviles en su interior.
En un corte tomográfico debemos visualizar las estructuras aparentes para reconocer el nivel al cual nos encontramos, en el caso de un absceso renal probablemente veríamos el riñón contralateral en su posición habitual, además la disposición de los músculos psoas y asas intestinales delatan corte más inferior.
Chamba KN, Sheridan R. A Case Report on Renal Abscess: Rare Diagnosis in a Healthy Young Female With No Risk Factors. Cureus. 2023 Dec 6;15(12):e50069.
Rai RS, Karan SC, Kayastha A. Renal and Perinephric Abscesses Revisited. Med J Armed Forces India. 2007 Jul;63(3):223-5. doi: 10.1016/S0377-1237(07)80139-0.
INCORRECTA
La presentación clínica de un paciente que se queja de un dolor abdominal intenso con un examen abdominal no concluyente es característico de la isquemia mesentérica aguda. Su incidencia aumenta con la edad y parece ser igual en hombres y mujeres.
Aproximadamente, un tercio de los pacientes presentan la tríada de dolor abdominal, fiebre y sangre oculta en heces. Cuando el diagnóstico es tardío, puede llegar a presentarse en un estado crítico con shock séptico.
Los factores de riesgo generales incluyen fibrilación auricular, enfermedades de la válvula mitral, aneurismas ventriculares izquierdos, endocarditis y enfermedad aterosclerótica difusa, entre otros.
Los hallazgos de la angiotomografía computarizada muestran el defecto de llenado intravascular, dilatación y engrosamiento intestinal, reducción o ausencia de realce visceral y en casos tardíos neumatosis intestinal y gas en el sistema venoso portal. Puede complicarse con perforación, donde se visualiza gas libre intraabdominal. El uso de contraste oral no está recomendado e incluso puede ser perjudicial en estos casos.
No es una imagen en una fase arterial, por lo que no sería definitiva para el diagnóstico. Sin embargo, desde la fase simple existen algunos datos que pueden guiar el diagnóstico, como la neumatosis intestinal, neumatosis portal, hemorragia submucosa y presencia de líquido libre interasa o incluso gas en cavidad secundaria a una perforación.
Bala M, Catena F, Kashuk J, de Simone B, Gomes CA, Weber D, et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. Vol. 17, World Journal of Emergency Surgery. BioMed Central Ltd; 2022.
Navas-Campo R, Moreno-Caballero L, Ezponda Casajús A, Ibáñez Muñoz D. Isquemia mesentérica aguda: Revisión de las principales técnicas y signos radiológicos. Radiología. 2020;62(5):336-348.
CORRECTA
Un aneurisma arterial se define como una dilatación localizada permanente del vaso en al menos un 150% en comparación con un diámetro relativamente normal adyacente de esa arteria.
Los factores de riesgo incluyen aterosclerosis, tabaquismo, edad avanzada, género masculino, raza blanca, antecedentes familiares de aneurisma aórtico abdominal, hipertensión, hipercolesterolemia y antecedentes previos de disección aórtica.
Los aneurismas que aumentan de tamaño pueden causar síntomas de dolor abdominal, en flancos o en la espalda. La compresión de vísceras adyacentes puede causar manifestaciones gastrointestinales o renales.
En la ruptura de un aneurisma aórtico abdominal, los pacientes pueden presentarse en estado de shock, a menudo con dolor abdominal difuso y distensión. En el examen físico, el paciente puede tener sensibilidad sobre el aneurisma o mostrar signos de embolización. El aneurisma puede romperse en vísceras o vasos adyacentes, presentándose con sangrado gastrointestinal o insuficiencia cardíaca congestiva debido a una fístula aorto-cava.
La tomografía computarizada contrastada permite determinar la ubicación exacta, el tamaño y compromiso de otras estructuras arteriales, es el método de elección en pacientes sintomáticos.
Recordemos que el paciente se trató de un masculino de la séptima década de vida, con antecedente de hipertensión arterial, los cuales son factores de riesgo, presentó dolor en flanco izquierdo, y sangrado gastrointestinal (posos de café) además de datos de shock hipovolémico, lo anterior asociado a presentación clínica del aneurisma aórtico abdominal roto.
En este caso la tomografía muestra aneurisma fusiforme de la aorta infrarrenal que mide 14 x 7.5 x 7 cm en sus ejes mayores con cuello proximal de 17 mm y distal de 20 mm. Sitio de rotura en pared lateral izquierda (L3-L4) con salida del medio de contraste el espacio retroperitoneal izquierdo, formando una colección de volumen aproximado de 2,100 cc.
Shaw PM, Loree J, Gibbons RC. Abdominal Aortic Aneurysm. [Updated 2023 Mar 21]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470237/
Sakalihasan, N., Michel, JB., Katsargyris, A. et al. Abdominal aortic aneurysms.Nat Rev Dis Primers 4, 34 (2018).
