“Hombre con disnea y su derecho a padecerla”

Dr Jorge Sanchez Nieto y Dr. Eric Norberto Cuevas Medina. Revisor: Dr. José Antonio Cornejo Guerra, Cardiólogo intervencionista de adultos y en cardiopatías congénitas.

Hombre de 28 años con antecedente de esclerosis sistémica variedad limitada, lupus eritematoso sistémico y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos triple positivo.
Presenta 2 meses de evolución con disnea de moderados esfuerzos que progresó hasta ser de pequeños esfuerzos. Recibió tratamiento con diurético de asa y antagonista de la aldosterona con mejoría relativa; sin embargo posteriormente se agregó edema de extremidades pélvicas de tipo ascendente. Al interrogatorio dirigido negó ortopnea, disnea paroxística nocturna, angina o equivalentes. A la exploración física destaca cuello sin ingurgitación yugular, tórax con ruidos respiratorios audibles sin ruidos agregados, precordio hiperdinámico, con reforzamiento del II ruido pulmonar, IV ruido derecho y soplo regurgitante tricuspídeo de intensidad II/IV. Extremidades pélvicas con edema y signo de Godet hasta tercio medio de ambas piernas.

Signos vitales: TA 117/72 mmHg, FC 108 lpm, FR 20 rpm, TC 36.6 ºC, SpO2 78% al medio ambiente.

 

¿Cuál es la causa más probable de las alteraciones electrocardiográficas encontradas en este paciente?

 

INCORRECTA: 

A.  Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST dorsal

Si bien las ondas R “altas” en V1-V3 son el criterio electrocardiográfico más sensible para el diagnóstico de infarto dorsal, reflejo de la imagen en espejo de la zona inactivable posterior, la presencia de otros datos  como el desnivel negativo con convexidad superior en V1-V4 con ondas T secundarias, la dextrorrotación y alteraciones de la despolarización-repolarizacion no apoyan dicho diagnóstico. Es frecuente que ante el diagnóstico de infarto posterior, la presencia de R “altas” en precordiales derechas se acompañen de una onda T positiva y acuminada (onda T en espejo) y no de T negativas y asimétricas (secundarias) como en este caso.

 

Bibliografía:

  1. Sodi-Pallares D, Medrano G, Bisteni A, Ponce de León J. Crecimientos ventriculares. En:  Sodi-Pallares D, Medrano G, Bisteni A, Ponce de León J. Electrocardiografía clínica. Análisis deductivo. Ciudad de México. Mendez editores: 2018. pp. 69-99

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B. Sobrecarga mixta (sistólica y diastólica) del ventrículo derecho

El electrocardiograma muestra taquicardia sinusal. Onda P difásica (+++/-) en V1 e inscripción rápida de la deflexión intrinsecoide, acuminada y aumento del voltaje en DII (0.25mV) con eje hacia la derecha (+60°), que sugieren dilatación auricular derecha. Existe aumento de magnitud de los vectores 2s-3, predominio del vector 2d sobre 2i, mostrando ondas R altas, deflexión intrinsecoide prolongada (0.040s) en V1-V2-aVR y S profundas en V5-V6. El eje de QRS a la derecha (+150°) e inversión del sentido de repolarización (eje T-30°); Ìndice de Lewis y Cabrera de -22mm y 0.8 respectivamente, sugieren hipertrofia ventricular derecha secundaria a sobrecarga sistólica, sustentándolo el desnivel negativo con convexidad superior del segmento RS-T (V1-V4) con ondas T negativas asimétricas (secundarias).

Figura 1:Insuficiencia tricuspidea (vena contracta 7mm) (A). Dilatación auricular derecha (B).  Hipertrofia ventricular derecha (8mm) (C). Presiones invasivas en cavidades derechas (onda “a” gigante, D2VD [14mmHg] y media pulmonar [44mmHg]) (D).

Coexiste sobrecarga diastólica del ventrículo derecho, manifestado por S1Q3 y desplazamiento de la transición eléctrica hacia la izquierda (dextrorrotación).

Figura 2: Vista apical de 4 cámaras demuestra dilatación del ventrículo derecho (VD) en sus tres ejes (A).  Eje largo muestra desplazamiento del septum hacía la izquierda por sobrecarga de volumen (B).

Se diagnosticó hipertensión pulmonar por tromboembolia pulmonar crónica.

Figura 3: Angiotomografía pulmonar. Derecho: defectos de llenado lineal (webs) flechas amarillas (A,C).  Izquierdo: defectos de llenado lineal (webs) flechas amarillas y defectos de llenado periféricos (B,D).  

 

Bibliografía:

  1. Sodi-Pallares D, Medrano G, Bisteni A, Ponce de León J. Crecimientos ventriculares. En:  Sodi-Pallares D, Medrano G, Bisteni A, Ponce de León J. Electrocardiografía clínica. Análisis deductivo. Ciudad de México. Mendez editores: 2018. pp. 69-99.
  2. Guadalajara-Boo JF. Electrocardiograma normal. En: Guadalajara-Boo JF. Electrocardiografía clínica. Ciudad de México. Mendez Editores; 2019: pp. 43-55
  3. Enrique C, Monroy J. Systolic and diastolic loading of the heart. II. Am Heart J. 1952;43(5):669-86.
  4. Manzur-Sandoval D, Baeza Herrera LA, Cuevas-Medina EN and Cornejo-Guerra JA. The volume and pressure overloads of the heart. Arch Cardiol Mex (Eng). 2020;90(2)
  5. Lewczuk J, Ajlan AW, Piszko P, Jagas J, Mikulewicz M, Wrabec K. Electrocardiographic Signs of Right Ventricular Overload in Patients Who Underwent Pulmonary Embolism Event(s). Are They Useful in Diagnosis of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension? J Electrocardiol. 2004;37(3):219-25

POR QUE LAS DEMAS SON PREGUNTAS INCORRECTAS: 

 

A.  Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST dorsal

Si bien las ondas R “altas” en V1-V3 son el criterio electrocardiográfico más sensible para el diagnóstico de infarto dorsal, reflejo de la imagen en espejo de la zona inactivable posterior, la presencia de otros datos  como el desnivel negativo con convexidad superior en V1-V4 con ondas T secundarias, la dextrorrotación y alteraciones de la despolarización-repolarizacion no apoyan dicho diagnóstico. Es frecuente que ante el diagnóstico de infarto posterior, la presencia de R “altas” en precordiales derechas se acompañen de una onda T positiva y acuminada (onda T en espejo) y no de T negativas y asimétricas (secundarias) como en este caso.

 

Bibliografía:

  1. Sodi-Pallares D, Medrano G, Bisteni A, Ponce de León J. Crecimientos ventriculares. En:  Sodi-Pallares D, Medrano G, Bisteni A, Ponce de León J. Electrocardiografía clínica. Análisis deductivo. Ciudad de México. Mendez editores: 2018. pp. 69-99

 

C. Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST

Si bien en el infarto sin elevación del segmento ST se pude observar un descenso del segmento ST e inversión de la onda T en hasta 2/3 de los casos, estos son de ramas simétricas (ondas T primarias) y los hallazgos electrocardiográficos de este caso sugieren alteración de la conducción intraventricular con ondas T de ramas asimétricas (secundarias) por hipertrofia ventricular derecha y sobrecarga hemodinámica que ya se han descrito ampliamente. La importancia de la deducción electrocardiográfica radica en que en caso de lesión miocárdica con estos hallazgos electrocardiográficos no necesariamente traduce un infarto de miocardio.

 

Bibliografía:

  1. Collet JP, et al. ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2020;00:1-79

Sodi-Pallares D, Medrano G, Bisteni A, Ponce de León J. Crecimientos ventriculares. En:  Sodi-Pallares D, Medrano G, Bisteni A, Ponce de León J. Electrocardiografía clínica. Análisis deductivo. Ciudad de México. Mendez editores: 2018. pp. 69-99.

 

 D. Sobrecarga diastólica del ventrículo derecho

Aunque existe dextrorrotación y desplazamiento de la transición eléctrica a la izquierda, que denotan sobrecarga diastólica del ventrículo derecho, el electrocardiograma en este caso también muestra datos de hipertrofia del ventrículo derecho por sobrecarga sistólica del VD (sobrecarga mixta). La sobrecarga diastólica pura del ventrículo derecho se reconoce por la presencia de bloqueo incompleto o completo de la rama derecha del haz de His con morfologías unipolares del ventrículo derecho rsR´, rsRs y RS con muesca inicial que pueden extenderse hasta V6, datos que se encuentran en entidades como comunicación interauricular, insuficiencia pulmonar y conexión anómala de venas pulmonares.

 

Bibliografía

  1. Sodi-Pallares D, Medrano G, Bisteni A, Ponce de León J. Crecimientos ventriculares. En:  Sodi-Pallares D, Medrano G, Bisteni A, Ponce de León J. Electrocardiografía clínica. Análisis deductivo. Ciudad de México. Mendez editores: 2018. pp. 69-99.
  2. Guadalajara-Boo JF. Electrocardiograma normal. En: Guadalajara-Boo JF. Electrocardiografía clínica. Ciudad de México. Mendez Editores; 2019: pp. 43-55
  3. Manzur-Sandoval D, Baeza Herrera LA, Cuevas-Medina EN and Cornejo-Guerra JA. The volume and pressure overloads of the heart. Arch Cardiol Mex (Eng). 2020;90(2)

 

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INCORRECTO

C. Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST

Si bien en el infarto sin elevación del segmento ST se pude observar un descenso del segmento ST e inversión de la onda T en hasta 2/3 de los casos, estos son de ramas simétricas (ondas T primarias) y los hallazgos electrocardiográficos de este caso sugieren alteración de la conducción intraventricular con ondas T de ramas asimétricas (secundarias) por hipertrofia ventricular derecha y sobrecarga hemodinámica que ya se han descrito ampliamente. La importancia de la deducción electrocardiográfica radica en que en caso de lesión miocárdica con estos hallazgos electrocardiográficos no necesariamente traduce un infarto de miocardio.

 

Bibliografía:

  1. Collet JP, et al. ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2020;00:1-79

Sodi-Pallares D, Medrano G, Bisteni A, Ponce de León J. Crecimientos ventriculares. En:  Sodi-Pallares D, Medrano G, Bisteni A, Ponce de León J. Electrocardiografía clínica. Análisis deductivo. Ciudad de México. Mendez editores: 2018. pp. 69-99.

 

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 D. Sobrecarga diastólica del ventrículo derecho

Aunque existe dextrorrotación y desplazamiento de la transición eléctrica a la izquierda, que denotan sobrecarga diastólica del ventrículo derecho, el electrocardiograma en este caso también muestra datos de hipertrofia del ventrículo derecho por sobrecarga sistólica del VD (sobrecarga mixta). La sobrecarga diastólica pura del ventrículo derecho se reconoce por la presencia de bloqueo incompleto o completo de la rama derecha del haz de His con morfologías unipolares del ventrículo derecho rsR´, rsRs y RS con muesca inicial que pueden extenderse hasta V6, datos que se encuentran en entidades como comunicación interauricular, insuficiencia pulmonar y conexión anómala de venas pulmonares.

 

Bibliografía

  1. Sodi-Pallares D, Medrano G, Bisteni A, Ponce de León J. Crecimientos ventriculares. En:  Sodi-Pallares D, Medrano G, Bisteni A, Ponce de León J. Electrocardiografía clínica. Análisis deductivo. Ciudad de México. Mendez editores: 2018. pp. 69-99.
  2. Guadalajara-Boo JF. Electrocardiograma normal. En: Guadalajara-Boo JF. Electrocardiografía clínica. Ciudad de México. Mendez Editores; 2019: pp. 43-55
  3. Manzur-Sandoval D, Baeza Herrera LA, Cuevas-Medina EN and Cornejo-Guerra JA. The volume and pressure overloads of the heart. Arch Cardiol Mex (Eng). 2020;90(2)

 

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 D. Sobrecarga diastólica del ventrículo derecho

Aunque existe dextrorrotación y desplazamiento de la transición eléctrica a la izquierda, que denotan sobrecarga diastólica del ventrículo derecho, el electrocardiograma en este caso también muestra datos de hipertrofia del ventrículo derecho por sobrecarga sistólica del VD (sobrecarga mixta). La sobrecarga diastólica pura del ventrículo derecho se reconoce por la presencia de bloqueo incompleto o completo de la rama derecha del haz de His con morfologías unipolares del ventrículo derecho rsR´, rsRs y RS con muesca inicial que pueden extenderse hasta V6, datos que se encuentran en entidades como comunicación interauricular, insuficiencia pulmonar y conexión anómala de venas pulmonares.

 

Bibliografía

  1. Sodi-Pallares D, Medrano G, Bisteni A, Ponce de León J. Crecimientos ventriculares. En:  Sodi-Pallares D, Medrano G, Bisteni A, Ponce de León J. Electrocardiografía clínica. Análisis deductivo. Ciudad de México. Mendez editores: 2018. pp. 69-99.
  2. Guadalajara-Boo JF. Electrocardiograma normal. En: Guadalajara-Boo JF. Electrocardiografía clínica. Ciudad de México. Mendez Editores; 2019: pp. 43-55
  3. Manzur-Sandoval D, Baeza Herrera LA, Cuevas-Medina EN and Cornejo-Guerra JA. The volume and pressure overloads of the heart. Arch Cardiol Mex (Eng). 2020;90(2)

 

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 D. Sobrecarga diastólica del ventrículo derecho

Aunque existe dextrorrotación y desplazamiento de la transición eléctrica a la izquierda, que denotan sobrecarga diastólica del ventrículo derecho, el electrocardiograma en este caso también muestra datos de hipertrofia del ventrículo derecho por sobrecarga sistólica del VD (sobrecarga mixta). La sobrecarga diastólica pura del ventrículo derecho se reconoce por la presencia de bloqueo incompleto o completo de la rama derecha del haz de His con morfologías unipolares del ventrículo derecho rsR´, rsRs y RS con muesca inicial que pueden extenderse hasta V6, datos que se encuentran en entidades como comunicación interauricular, insuficiencia pulmonar y conexión anómala de venas pulmonares.

 

Bibliografía

  1. Sodi-Pallares D, Medrano G, Bisteni A, Ponce de León J. Crecimientos ventriculares. En:  Sodi-Pallares D, Medrano G, Bisteni A, Ponce de León J. Electrocardiografía clínica. Análisis deductivo. Ciudad de México. Mendez editores: 2018. pp. 69-99.
  2. Guadalajara-Boo JF. Electrocardiograma normal. En: Guadalajara-Boo JF. Electrocardiografía clínica. Ciudad de México. Mendez Editores; 2019: pp. 43-55
  3. Manzur-Sandoval D, Baeza Herrera LA, Cuevas-Medina EN and Cornejo-Guerra JA. The volume and pressure overloads of the heart. Arch Cardiol Mex (Eng). 2020;90(2)

 

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